Méthodes et indications de l’induction de la parturition

Le déterminisme de la parturition reste très mal compris chez l’espèce humaine. Plusieurs phénomènes interagissent probablement : des modifications du col et du corps utérin, la sécrétion d’ocytocine maternelle, l’augmentation de la concentration de certains phospholipides précurseurs de la synthèse de prostaglandine notamment. Le déclenchement du travail correspond à toute intervention médicale visant à provoquer la naissance en induisant de manière artificielle des contractions utérines afin d’entraîner l’effacement et la dilatation du col utérin. D’après les données de l’enquête nationale périnatale de 2016, 22 % des accouchements en France sont déclenchés, ce qui concerne environ 175 000 femmes par an. Ce taux est stable depuis les années 1990, après avoir été multiplié par 2 entre 1970 et 1990. Il est globalement comparable à celui des autres pays industrialisés et en particulier des autres pays européens. Méthodes d’induction de la parturition Afin de décider du moyen utilisé pour réaliser l’induction de la parturition, il faut prendre en compte plusieurs éléments. Tout d’abord, les conditions obstétricales et principalement les caractéristiques du col utérin. On considère qu’un col est favorable lorsque le taux de voies basses attendu par déclenchement est comparable à celui faisant suite à un travail spontané. On définit au mieux le statut d’un col utérin à l’aide de l’examen clinique et en particulier du score de Bishop obtenu par toucher vaginal. Les éléments pris en compte dans le score de Bishop sont : la dilatation du col ; son effacement ; sa consistance ; sa position ; ainsi que la position du fœtus par rapport aux épines sciatiques. À l'origine, ce score a été décrit pour les multipares, pour présenter la probabilité d’une mise en travail spontanée et non pas pour évaluer les conditions locales à un déclenchement des nullipares, ce qui remet en cause sa fiabilité dans le déclenchement. Il faut aussi tenir compte : de la parité, des antécédents, du caractère cicatriciel ou non de l’utérus, de la présentation fœtale, de l’indication du déclenchement, du délai acceptable entre le déclenchement et l’accouchement. En cas de col favorable, on s’orientera vers un déclenchement ; en cas de col jugé défavorable, vers une maturation cervicale. D’après les données de l’enquête nationale périnatale de 2016, en cas de déclenchement du travail, il s’agissait dans 38 % des cas d’un déclenchement à proprement parler et dans près 62 % d’une maturation cervicale. En cas de col favorable En cas de déclenchement sur col favorable, deux options sont possibles : soit la rupture des membranes, si les membranes sont intactes ; soit la perfusion d’ocytocine. La rupture des membranes a un double effet : un effet mécanique en améliorant le contact entre le col et la présentation fœtale ; un effet pharmacologique par libération de prostaglandines. Le risque essentiel de la rupture des membranes est la survenue d’une procidence du cordon, qui doit donc être évaluée avant la rupture en estimant la hauteur de la présentation et un éventuel procubitus. Une procidence doit être recherchée au toucher vaginal immédiatement après la rupture. L’ocytocine est efficace par un mécanisme double. Elle entraîne des contractions myométriales grâce aux récepteurs à l’ocytocine présents dans le myomètre et elle agit sur les récepteurs déciduaux en provoquant la sécrétion endogène de prostaglandines qui accentuent la maturation cervicale et les contractions utérines. Il est recommandé d’administrer l’ocytocine à l’aide d’une perfusion électrique avec une valve antireflux afin de limiter les erreurs d’administration. Il est également recommandé d’utiliser des protocoles de perfusion d’ocytocine dans chaque service, de spécifier les doses administrées, de commencer à de faibles doses et d’augmenter progressivement par paliers de 20 à 30 minutes jusqu’à l’obtention d’une dynamique utérine satisfaisante en intensité et en fréquence. Les doses peuvent être diminuées ou arrêtées une fois la dynamique régulière obtenue. Il est difficile de recommander une modalité de déclenchement plutôt qu’une autre : que ce soit l’ocytocine seule, l’amniotomie ou l’amniotomie associée à l’ocytocine, du fait des limites importantes des études les ayant comparées. En effet, celles-ci sont anciennes, ont de faibles effectifs, et incluaient des protocoles de déclenchement très variables. De plus, les critères de jugement sont eux aussi très fluctuants. En cas de col défavorable En cas de col défavorable, deux moyens de préparation cervicale sont possibles : des moyens médicamenteux avec l’utilisation de prostaglandines ; des moyens mécaniques avec l’utilisation de ballons. L’efficacité des prostaglandines s’explique par des modifications cervicales induites, c’est-à-dire un remodelage du collagène et des modifications de la matrice extracellulaire, ainsi que par l’activation directe des fibres musculaires lisses du myomètre. Les moyens mécaniques induits par l’utilisation de ballons sont efficaces par : un raccourcissement cervical, un décollement des membranes, l’amplification du segment inférieur. De plus, ils induisent la sécrétion de prostaglandines endogènes et de médiateurs biochimiques, qui potentialisent la réponse naturelle aux prostaglandines et à l’ocytocine. Moyens médicamenteux Prostaglandines E2 Il existe différentes galéniques, mais, dans tous les cas, il s’agit de dinoprostone, une molécule instable à température ambiante et nécessitant d’être conservée au frais. Elle peut être administrée par voie vaginale, soit sous forme de gel de 1 ou 2 mg à appliquer dans le cul-de-sac vaginal postérieur toutes les 4 à 6 heures, soit sous forme d’un système de diffusion vaginal placé dans le cul-de-sac vaginal postérieur et libérant du dinoprostone à un débit constant. Le dispositif vaginal présente l’avantage de pouvoir être retiré facilement en cas de complications, comme lors de la survenue d’une hypertonie utérine. Enfin, il existe un gel intracervical qui est contenu dans une seringue accompagnée d’un cathéter permettant une administration en intracervical stricte. La forme intraveineuse n’est plus commercialisée en France. Prostaglandines E1 Il s’agit d’un analogue synthétique de la prostaglandine E2 utilisé pour le traitement de l’ulcère gastrique ou duodénal évolutif. Son mécanisme d’action est comparable à celui des prostaglandines E2. Il présente l’avantage d’être stable à température ambiante et non onéreux. En France, il n’avait jusqu’à récemment pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) pour le déclenchement du travail. Il existe diverses voies d’administration : orale, buccale, sublinguale, vaginale, rectale. De plus, différents dosages sont utilisés. Actuellement la molécule ayant l’AMM en France dans le déclenchement est Angusta®. Moyens mécaniques Deux types de ballonnets sont utilisés : la sonde à double ballonnet, qui est la seule technique mécanique ayant l’AMM dans le déclenchement en France, ou la sonde de Follet. Le volume de remplissage du ballonnet varie entre 30 et 80 ml et ne semble pas avoir d’influence sur le taux de césariennes. Les échecs de pose sont rares, même en cas de col fermé. De multiples études ont comparé les différents agents entre eux, les différentes galéniques, les différents dosages et protocoles. Elles présentent de nombreuses limites : hétérogénéité des protocoles, des indications, faibles effectifs, et des critères de jugement variables. À ce jour, aucun agent n’a fait la preuve de sa supériorité sur les autres. Autres Par ailleurs, différentes méthodes de déclenchement ont été décrites : les donneurs de monoxyde d’azote (NO), qui n’ont pas montré leur efficacité dans un essai contrôlé randomisé ; le décollement des membranes à terme, qui ne semble pas apporter de bénéfice clinique et qui est associé à des douleurs et à des saignements ; concernant l’homéopathie, la littérature n’a encore rien démontré. Il en est de même pour l’acupuncture, pour laquelle aucune étude randomisée de puissance suffisante n’a permis de conclure à son efficacité. Les autres méthodes, que ce soient les rapports sexuels, la stimulation mamelonnaire ou l’huile de castor n’ont pas non plus fait preuve de leur efficacité. Pratiques en France Afin de connaître les pratiques d’induction de la parturition en France, l’étude MEDIP (tableau 1 et 2)(1) avait pour objectif d’évaluer la fréquence d’utilisation des différents moyens de déclenchement selon l’état du col ainsi que les indications de déclenchement. Il s’agissait d’une étude prospective observationnelle menée en population au sein de sept réseaux de soins périnataux réalisant 1/6 des accouchements : réseau Sud parisien, réseau Périnat des Hauts-de-Seine, réseau MYPA dans les Yvelines, réseau Ombrelle à Lille et dans sa région, réseau Aurore en Rhône-Alpes, réseau Naître en Alsace et réseau Basse-Normandie. L’étude a eu lieu durant 1 mois entre novembre et décembre 2015 et a inclus tous les déclenchements du travail avec un fœtus vivant, en excluant les morts fœtales in utero et les interruptions médicales de grossesse. L’étude comportait un questionnaire individuel recueillant les données de chaque femme incluse ayant eu un déclenchement, ainsi que des questionnaires sur les maternités concernant les pratiques de déclenchement, à compléter par les responsables des salles de travail. Au total 94 maternités françaises ont participé à l’étude. Elles étaient représentatives des autres maternités françaises. Les agents maturants les plus fréquemment utilisés étaient le dinoprostone sous forme de dispositif vaginal à libération prolongée utilisé dans presque 93 % des maternités et, en deuxième position, le dinoprostone en gel vaginal utilisé dans 63 % des maternités. Les autres agents étaient plus rarement utilisés ; deux maternités utilisaient le dinoprostone en gel intracervical, trois maternités utilisaient le misoprostol en comprimé (tableau 1). Le nombre d’agents maturants utilisés par maternité variait entre 1 et 4, et les maternités disposaient majoritairement de 2 ou 3 agents. En cas de combinaison de différents agents maturants, il s’agissait principalement d’une association entre le dinoprostone à libération vaginale prolongée et le gel vaginal de dinoprostone ainsi que le ballonnet. Concernant l’utilisation du dinoprostone à libération prolongée vaginale, qui était l’agent le plus fréquemment utilisé, son utilisation variait selon les maternités : 41,4 % pratiquaient une seule insertion ; 55,2 % deux insertions. Le dispositif était laissé en place pour une durée maximale de 24 heures. Le dinoprostone en gel vaginal était administré une seule fois dans 24,3 % des maternités ; il y avait deux applications successives dans 62,7 % des maternités, 3 applications dans 10,2 % des maternités et 4 ou plus dans 6,8 % des maternités. L’intervalle entre deux administrations variait aussi selon les maternités. Dans la majorité des maternités, le délai entre deux administrations était de 4 à 6 heures, dans 10,6 % des maternités ce délai était compris entre 8 et 12 heures, et dans 17 % des maternités le délai était de plus de 24 heures. Concernant le misoprostol, il était administré uniquement par voie vaginale. Dans deux des trois maternités l’utilisant, le dosage était de 1/4 de comprimé. Concernant l’utilisation des ballonnets, dans la majorité des maternités, il s’agissait d’un double ballonnet qui était gonflé majoritairement entre 30 et 50 ml, et dans 41,3 % des cas, entre 60 et 80 ml. Le ballon était laissé en place 12 heures dans 47,8 % des maternités et pour 24 heures dans 47,8 % des maternités. Indications de l’induction de la parturition Il existe différentes indications de déclenchement, certaines sont consensuelles et d’autres moins. Dans certains cas, la mère ou le fœtus présentent une pathologie indiquant absolument la nécessité de provoquer le travail ou de réaliser une césarienne. Dans d’autres indications, la balance entre les bénéfices et les risques d’un déclenchement sont plus difficiles à percevoir. Il est alors nécessaire de faire la balance bénéfice/risque entre un déclenchement dont le but serait de diminuer la morbidité néonatale, mais qui peut exposer la mère à des complications comme la réalisation d’une césarienne et de la survenue d’une hémorragie du post-partum, comparativement à une attitude expectative. Peu d’essais randomisés ont été menés pour évaluer ces déclenchements à terme comparativement à une attitude expectative. Parmi les indications qui ont fait l’objet d’essais randomisés, on retrouve : la grossesse prolongée, la rupture prématurée des membranes, les complications hypertensives de la grossesse, le diabète, le retard de croissance. Indications ayant été évaluées par des essais randomisés Grossesses prolongées 7 % des grossesses dépassent le terme de 42 semaines d’aménorrhée, et près de 20 % des patientes accouchent entre 41 et 41 + 6 jours semaines d’aménorrhée. Le risque de morbi-mortalité néonatale est augmenté en cas de grossesse prolongée. Les résultats des différentes études menées afin d’évaluer un déclenchement systématique comparativement à une attitude expectative sont difficiles à considérer du fait de nombreuses limites. Il en ressort qu’il est difficile de définir un terme idéal au-delà duquel la grossesse ne doit pas être poursuivie. Le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) a émis des recommandations pour la pratique clinique en 2011 et a estimé qu’en l’absence de pathologie, il est recommandé de proposer un déclenchement du travail entre 41 et 42 + 6 jours semaines d’aménorrhée. Rupture prématurée des membranes à terme Elle survient dans 6 à 19 % des grossesses ; 60 % des patientes entrent en travail spontanément après la rupture des membranes dans les 24 premières heures, et 95 % des patientes entrent en travail dans les 72 premières heures, et ce, quelles que soient les conditions cervicales initiales. La rupture prématurée des membranes expose au risque de chorioamniotite et d’infection néonatale. Un essai clinique randomisé ayant inclus 5 000 femmes a comparé le déclenchement à une attitude expectative en cas de rupture prématurée des membranes à terme. Il a mis en évidence peu de différences sur le taux de césariennes entre les deux groupes ; le risque d’infection néonatale était semblable dans les deux groupes. Les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) de 2008 préconisent, en cas de rupture prématurée des membranes confirmée à terme, un déclenchement immédiat en cas de conditions cervicales favorables. En cas d’expectative, ce délai ne doit pas excéder 48 heures. Si l’accouchement n’a pas lieu dans les 12 heures, il est recommandé d’administrer une antibioprophylaxie. Il en est de même en cas de portage de streptocoque B au prélèvement vaginal. Pathologies hypertensives de la grossesse En cas d’hypertension artérielle maternelle, chronique ou gestationnelle ou de prééclampsie modérée, il existe un risque de complications maternelle et fœtale à la poursuite de la grossesse. Les cas sévères constituent des indications absolues à terminer la grossesse par un déclenchement ou par une césarienne. Dans les autres cas, une tentative de voie basse est raisonnable. Un essai randomisé ayant inclus 750 femmes au-delà de 36 semaines d’aménorrhée a évalué le déclenchement comparativement à une attitude expectative en cas de pathologies hypertensives. Il a été mis en évidence plus d’évolutions vers une HTA sévère en cas d’expectative, mais la morbidité maternelle sévère était rare et son incidence peu différente entre les deux groupes. De plus, le taux de césariennes était similaire entre les deux groupes. En pratique, les cas d'hypertension artérielle isolée et sans signe fonctionnel, ou en cas de protéinurie isolée et faible, ne constituent pas une indication de déclenchement du travail, mais nécessitent toutefois une surveillance. La prééclampsie peu sévère doit conduire à discuter la naissance de l’enfant à terme. Diabète gestationnel Il complique 2,6 % des grossesses. Il est important de distinguer le diabète préexistant à la grossesse du diabète gestationnel, car la morbidité néonatale est plus importante en cas de diabète préexistant. Le diabète expose à un risque augmenté de complications maternelles, de mortalité néonatale et de complications traumatiques obstétricales comme la dystocie des épaules, le plexus brachial ou la fracture de la clavicule. Un seul essai randomisé ancien incluant 200 femmes ayant un diabète traité par insuline a été réalisé. Le risque de césarienne n’était pas statistiquement différent entre les deux groupes. Le risque d’avoir un nouveau-né dont le poids de naissance dépasse 4 kg était réduit dans le groupe déclenchement, et seuls 3 cas de dystocie des épaules ont été constatés dans le groupe expectative contre aucun dans le groupe déclenchement. Les recommandations du CNGOF de 2010 préconisent que, en cas de diabète gestationnel bien équilibré par un régime seul ou par insuline et sans retentissement fœtal, il n’y a pas d’argument pour une prise en charge différente de celle d’une grossesse normale. En cas de diabète gestationnel mal équilibré ou avec un retentissement fœtal, il est recommandé de réaliser un déclenchement dont le terme reste à définir selon la balance bénéfice/risque materno-fœtal. Toutefois, du fait du risque de détresse respiratoire du nouveau-né diminué après 39 semaines, c’est probablement cet âge gestationnel qui doit être retenu. Retard de croissance intra-utérin (rCiu) suspecté Le RCIU expose l’enfant à un risque de mortalité périnatale supérieur ainsi que d’acidose métabolique. L’essai DIGITAT a comparé l’attitude expectative à un déclenchement chez 650 femmes ayant un fœtus avec un poids estimé < 10e percentile ou présentant une stagnation de la croissance. Le taux de morbidité néonatale était similaire dans les deux groupes ainsi que le taux de césariennes. Les auteurs n’ont pas mis en évidence de bénéfice net au déclenchement de principe, à condition bien évidemment que la surveillance fœtale soit attentive et que le travail soit déclenché en cas d’anomalie de la quantité de liquide ou en cas d’anomalie du Doppler. Le CNGOF en 2013 a émis la recommandation suivante : en cas de RCIU, une naissance doit être envisagée au-delà de 37 semaines d’aménorrhée, selon l’estimation pondérale, la quantité de liquide et la mesure des Doppler. Déclenchement sans indication médicale, de principe ou de convenance Il correspond à un déclenchement du travail à terme sans qu'aucune pathologie fœtale ou maternelle ne le justifie. Les recommandations de la HAS sont d’accepter un déclenchement sans indication médicale en cas d’utérus non cicatriciel au-delà de 39 semaines d’aménorrhée avec un col favorable défini par un Bishop ≥ 7 et sur demande maternelle ou après accord de la patiente informée des modalités et des risques. Pratiques françaises Lorsqu’on reprend les données de l’étude MEDIP (tableau 3) qui s’était intéressée aux situations de déclenchement dans les maternités françaises, il a été mis en évidence que près des deux tiers des maternités réalisaient un déclenchement pour retard de croissance, quel que soit le Doppler. Après rupture prématurée des membranes, en cas du prélèvement vaginal du 9e mois négatif pour le streptocoque B, le délai maximum pour induire l’induction était de 24 heures dans 58,5 % des maternités et de 36 à 48 heures pour 36,2 % des maternités. En cas de prélèvement positif à streptocoque B, environ un tiers des maternités induisaient le déclenchement immédiatement et plus de 90 % dans les 24 premières heures. Les trois quarts des maternités réalisaient des déclenchements sans indication médicale, et 23,4 % même lorsque le col était défavorable. Lorsque l’on analyse les données de l’enquête nationale périnatale, il apparaît que les deux principales indications de déclenchement en France étaient la prévention de la grossesse prolongée et la rupture prématurée des membranes. Publié dans Gynécologie Pratique