HPP : place du ballon hémostatique de tamponnement et nouveautés dans les PEC

Pr Paul Guerby, gynécologue-obstétricien à Toulouse Les dispositifs existants à ce jour en France et notamment dans le monde sont : le Ballon de Bakri (Cook©), le BT-Cath (Natech©), l’ebb (MVF©). « L’indication, basique mais importante, se base sur ces recommandations : la prise en charge multidisciplinaire de l’HPP repose sur l’ocytocine en premier lieu, la prise en charge obstétricale et anesthésiste-réanimatoire en cas d’échec de la prise en charge initiale de la Sulprostone », rappelle le Pr Paul Guerby, gynécologue-obstétricien à Toulouse. La pose du BTIU en pratique Le ballon sera mis en place uniquement en cas d’échec de la Sulprostone après 15 à 20 minutes de traitement. On ira ensuite vers des techniques plus invasives :  la chirurgie conservatrice avec ligature artérielle et capitonnage utérin, l’embolisation jusqu’à l’hystérectomie d’hémostase Selon l’essai (TUB Rozenberg et al. AJOG 2023), il n’existe pas de bénéfice à une mise en place plus précoce du BTIU au moment du Sulprostone vs après échec du Sulprostone (CJP transfusion égale ou supérieur à 3 CG ou HPP supérieure à 1L). « Lorsque l’on met en place le ballon de tamponnement, le geste s’effectue en s’aidant de l’échographique pour qu’il soit bien posé en intra-utérin, que l’on puisse le gonfler et pour s’assurer qu’il y ait bien une bonne vacuité utérine au-dessus du ballon », poursuit le Pr Guerby. Pose du BTIU au cours d’une césarienne, échographie à 1h et durée de la pose « Il est possible de mettre en place une BTIU au cours d’une césarienne ou au décours immédiat d’une césarienne, soit à hystérectomie encore ouverte en faisant passer le ballon de tamponnement par l’hystérotomie et récupéré par l’aide opératoire. Un geste également possible après fermeture de l’hystérotomie dans le cas où un 2ème aide opératoire peut remonter un ballon de tamponnement par voie basse, en contrôlant qu’il n’y ait pas de forte mise en tension. Cette possibilité est intéressant en cas d’anomalie placentaire, notamment en cas de placenta prævia. En terme de surveillance, il n’existe pas de recommandation particulière. La surveillance clinique lui repose sur le volume dans le sachet et l’hémodynamique maternelle. On peut recommander un contrôle échographique précoce 10 à 15 minutes après la pose et le maintien de la Sulprostone malgré l’échec de cette Sulprostone . La durée optimale de la pose du BTIU est à ce jour non établie. Il n’existe pas d’intérêt à le laisser plus de 12 heures. Ainsi, cette durée s’étend de façon consensuelle et plutôt classiquement sur 6 voire 12 heures, ou encore 2 heures comme cela peut se faire à Lille, Poissy ou Toulouse. La tendance actuelle est de réduire la durée de la mise en place. Par ailleurs, il n’existe pas de recommandation particulière sur la méthode de retrait, c’est-à-dire en 1 temps vs 2 temps. Quel est l’impact de BTIU ? « Ce dispositif a drastiquement diminué le recours aux procédures invasives, notamment les embolisations, au point que les radiologues ne sont plus habitués à réaliser ce geste en situation d’urgence obstétricale », témoigne le Pr Guerby. Que dit la littérature taux de succès du BTIU, sur l’arrêt des saignements ainsi que l’absence de recours à une technique plus invasive ? Globalement nous sommes autour de 80 voire 85% de succès des BTIU. Dans l’essai « Trends in the rate of invasive procedures after the addition of the intrauterine tamponade test to a protocol for management of severe postpartum hemorrhage » mené par l’équipe du Dr Enora Laas, gynécologue-obstétricienne (Poissy-Saint Germain Hospital, Université Versailles-St Quentin). Facteurs de risque d’échec du BTIU Mais dans quelles situations se trouvent les patientes en situations d’échec ? Avant la pose du BTIU, les facteurs d’échec relèvent : Des coagulopathies acquises ou qui précèdent l’HPP D’un délai plus court (compté en minutes) : naissance sous Sulprostone, naissance sous BTIU Le volume des saignements au moment de la prise de décision de la pose du BTIU avec un seul à 1,5L L’obésité Après la pose du BTIU, les facteurs d’échec sont : L’absence de contrôle rapide du saignement après la pose du BTIU, inférieur à 15 minutes Le volume de sang avec un seuil à 250 ml à 10 minutes de la pose du BTIU Simulations et HPP « Les HPP sont un des seuls domaines en obstétrique où il existe de légères preuves dans la littérature, des bénéfices de la simulation », atteste le Pr Guerby. De nombreuses études mettent ainsi en avant une amélioration sur des scores de PEC liée à la pratique de simulation. La communication s’en trouve également renforcée. Une diminution de l’anxiété et augmentation d la confiance en soi est par ailleurs décrite. Une amélioration des pratiques aussi rapporté dans les pays en voie à faible ressource. Il existe donc une modification majeure dans la PEC des HPP avec une diminution significative du risque d’embolisation La pose du BTIU mérite une formation et doit être associée à la pratique d’une échographie Le BTIU s’avère efficace dans 90% des cas Avant la pose de BTIU, le praticien doit donc agir rapidement pour la pose en se basant sur le volume. La correction des troubles de la coagulation doit être rapide Après la pose, il s’agit d’anticiper le travail invasif Connaître les facteurs d’échec est important pour pouvoir anticiper ces échecs Nouveautés en HPPI Pr Didier Riethmuller, gynécologue-obstétricien à Grenoble Les tamponnements chimiques recouvertes de Chitosan, initialement utilisé dans le soin des plais par armes de guerre, ont un effet coagulant. En 2013, dans un hôpital de la Charité à Berlin, une équipe a mené une étude rétrospective pour évaluer les bénéfices sur la qualité de la prise en charge et de la morbimortalité associée l’hémorragie grave en post-partum immédiat : l’impact s’est avéré particulièrement intéressant. Dans une autre étude menée quelques années plus tard et rassemblant les données de 74 HPP, les chercheurs ont établi des données sur la facilité d’utilisation et le coût de ces dispositifs.  Ils ont aussi établi un lien avec le Chitosan et une douleur plus supportable comparée à la pose de ballons à compression. La réaction inflammatoire est aussi moindre. Les chiffres font état de 80% de réduction du recours à l’hystérectomie avec un produit d’utilisation simple et peu coûteux. Autre question : « comment gérer le vide, quand deux vaisseaux béants viennent à saigner ?, interroge le Pr Riethmuller. Soit vous le comprimez, soit vous le collabez. Et le collapsus se gère en utilisant le vide. En pratique, un canal permet d’injecter du fluide pour gonfler le ballon sous-cervical. Puis sur l’autre canal, le canal direct, on applique du vide avec une pompe à vide. La totalité de l’utérus se trouve collabé en moins d’une minute, on le vide du liquide et de l’air. On obtient un arrêt des saignements effectifs et pérennes en moins de 3 minutes selon les premières études. Une approche séduisante donc. D’autant qu’au sujet de la temporalité, et le fait de laisser un ballon de tamponnement pendant 12 ou 24h comme évoqué ci-dessus, ici on est probablement sur une temporalité inférieure à 3h. Dans un autre travail américain, la médiane d’obtention était aussi de 3 minutes. » « Une équipe suisse a, elle, tenté un gonflement moindre du ballon (60 à 80 ml) pour y ajouter du vide sur la partie du tube initialement prévue pour l’évacuation du vide. » Un autre dispositif Hemogyn mis au point avec une start-up grenobloise est aujourd’hui à l’étude dans la réduction du saignement (24 cas inclus à ce jour) dans la réduction du risque d’HPP. Le principe : mettre un dispositif dans l’utérus et placer la pompe à vide. La question que l’on pose actuellement : pourquoi alors ne pas associer le tamponnement à la dépression du vide ? Un financement est aujourd’hui en cours pour concrétiser ces prototypes aujourd’hui réalisées sur des utérus de juments. « Je suis donc assez optimiste sur l’avenir du vide, notamment pour la gestion des naissances par voie basse mais aussi pour gérer les hémorragies graves du post-partum immédiat ».