Utérus cicatriciel : épaisseur du segment inférieur mesurée en échographie et choix de la voie d’accouchement

En 1996, Patrick Rozenberg et coll. ont publié une étude qui démontrait l’existence d’une relation directe entre l’épaisseur du segment inférieur mesurée par échographie entre 36 et 38 semaines d’aménorrhée (SA) et l’existence d’une cicatrice utérine défectueuse au décours de l’accouchement. Depuis cette date, cette constatation a été confirmée par plusieurs publications, mais dans tous les cas il s’agit d’études observationnelles. Patrick Rozenberg et une dizaine de collègues se sont proposés de vérifier la validité de cette observation par une étude randomisée Protocole Huit centres français, tous de type 3, participent à cette étude. Sont éligibles, les femmes ayant une grossesse monofoetale, avec un foetus vivant, en présentation céphalique et un utérus monocicatriciel. Les patientes pour lesquelles il existe une indication de césarienne itérative ou dont c’est le choix affirmé sont exclues. L’étude est randomisée et ouverte. Deux groupes sont constitués. Pour le groupe témoin, la voie d’accouchement est déterminée en fonction des préconisations habituelles du centre où les patientes sont suivies, et en tenant compte des préférences de ces dernières. Pour les patientes de ce groupe témoin, aucune mesure d’épaisseur du segment inférieur n’est réalisée. Pour le groupe d’étude, la voie d’accouchement choisie dépend en outre de l’épaisseur du segment inférieur mesurée en échographie. Lors du choix de la voie d’accouchement, l’obstétricien référent conseille à la patiente d’opter pour une césarienne itérative en cas d’épaisseur ≤ 3,5 mm ; 91,4 % des patientes suivent cette recommandation. Lorsque l’épaisseur mesurée est > 3,5 mm, l’obstétricien référent conseille à la patiente d’opter pour une tentative de voie basse ; 97,0 % des patientes suivent cette recommandation. La valeur de 3,5 mm a été retenue comme seuil en fonction des résultats publiés par Patrick Rozenberg et coll. en 1996. La mesure du segment inférieur est faite entre 36 et 38 + 6 SA, par voie abdominale. Elle est faite sur une coupe sagittale, au niveau du tiers supérieur du segment inférieur, vessie en demi-réplétion. Les marqueurs de mesure sont placés aux interfaces vessie-urine et décidua-liquide amniotique. La valeur retenue est la plus basse de 3 mesures itératives. Le critère de jugement principal est un score composite, qui combine critères maternels (mortalité et complications maternelles sévères, dont rupture et déhiscence utérines) et critères néonatals (mortalité pr.-, intra- ou postpartum, encéphalopathie asphyxoischémique). Les critères secondaires sont constitués par le nombre de césariennes, ainsi que par les différents items du score composite pris séparément et par les complications périnéales. Résultats Si l'on considère le critère de jugement principal, il n’y a pas de différence entre les deux groupes (tableau 1). Une complication constitutive d’un élément du score composite est observée chez 3,4 % des patientes du groupe " conduite obstétricale guidée par l’échographie " contre 4,3 % des patientes du groupe " pas de recours à l’échographie ". Complications maternelles Il n'y a pas de différence de fréquence de survenue, en particulier au niveau de la paroi utérine. Les taux de rupture ou de déhiscence de la paroi utérine ne diffèrent pas entre les groupes (tableau 1). Il y a eu au total 4 hystérectomies, 2 dans chaque groupe. Trois hystérectomies sont consécutives à une hémorragie incontrôlable par atonie, la quatrième est faite pour extension intempestive de l’hystérotomie lors d’une césarienne faite après échec de tentative de voie basse. Aucune mort maternelle n’est survenue dans l’ensemble de l’étude. Voie d'accouchement Le taux de césarienne élective est de 16,4 % contre 13,7 %. Le taux de césarienne après tentative de voie basse est de 25,1 % et de 25,0 % respectivement (tableau 1). Dans le groupe " échographie ", les ruptures de cicatrices utérines observées ne sont pas survenues sur les segments inférieurs les plus fins lors de la mesure antepartum. Complications foetales et néonatale Aucune mort pr.natale (n = 5), per-partum (n = 0) ou post-natale (n = 1), aucun des 10 cas d’encéphalopathie asphyxo-ischémique n’est en relation avec une rupture utérine. Commentaire Depuis une publication originelle en 1996, nombre d’études observationnelles ont montré l’existence d’une corrélation entre épaisseur du segment inférieur et survenue d’une rupture utérine lors d’un accouchement chez les femmes porteuses d’un utérus cicatriciel. L’étude randomisée présentée ici permet de montrer que proposer aux femmes de faire une césarienne élective en cas de segment inférieur mince en échographie (≤ 3,5 mm) n’améliore pas le pronostic obstétrical. Fait important, les complications néonatales ont été prises en compte, et pas seulement les critères maternels. Une restriction cependant à la généralisation de cette constatation. L’étude a eu lieu dans des maternités de type III, et il n’est pas possible d’exclure complètement un effet de la présence permanente sur site de pédiatres néonatalogistes et d’unités de soins néonatals intensifs sur les résultats néonatals. Quelle explication physiopathologique peut-on apporter à cette dissociation entre l’épaisseur du tissu et sa résistance ? Voici l’explication proposée par certains auteurs. Le tissu dont l’échographie mesure l’épaisseur est une cicatrice fibreuse. On admet en général que la force d’un muscle est proportionnelle à son épaisseur. Mais ceci n’est pas démontré pour du tissu cicatriciel, qui peut se rompre malgré son épaisseur.   Publié dans Gynécologie Pratique