Zoom sur les infections HPV associées à la grossesse

La grossesse augmente-t-elle le risque de contracter le virus HPV ? Quelle est la prévalence de l’infection par HPV au cours d’une grossesse ? Cette donnée est équivalente à  celle obtenue hors grossesse, c'est-à -dire 14 à 19% des cas. Les HPV sont préférentiellement non oncogènes. A noter que la prévalence et la réplication de la charge virale augmentent lors de la grossesse et diminuent en post-partum.  L’infection HPV augmente-t-elle le risque de fausse-couche ? Peu de données sont publiées à ce sujet mais il semble exister un risque faible de transmission HPV et le risque d’abortement spontané. L’infection HPV augmente-t-elle le risque d’accouchement prématuré ? Les données publiées à ce sujet sont beaucoup plus nombreuses et plus inquiétantes aussi. Dans 18% des cas, les indicateurs sont positifs chez des femmes jeunes en âge de procréer (taux d’accouchement prématuré, taux de rupture des membranes avant terme, taux de rupture des membranes à terme, mortalité néonatale) et augmentés quand un HPV est déclaré.   La voie d’accouchement modifie-t-elle la PEC ?  Cette question est assez perturbante. Selon des travaux de la littérature, il existe une augmentation de la clearance spontanée de la lésion quand l’accouchement se fait par voie basse : 93% de régression spontanée par voie basse, contre 62% par césarienne      La survenue d’une CIN lors de la grossesse impose une surveillance rapprochée. Cette dernière se base sur la pratique d’une colposcopie associée à une biopsie dont les résultats devront être analysés au 8ème mois de la grossesse.  Une évaluation est ensuite indispensable en post-partum, à 3 et 6 mois, avec une compliance comprise entre 80 et 90%. La conisation sera pratiquée exceptionnellement en cas de suspicion de K invasif ou d'un adénocarcinome.  Le frottis sera effectué au cours de la grossesse dans le dépistage du HPV. Que peut-on dire des cas dans lesquels la cytologie s’avère intéressante ? Lorsque le col gravide est favorable anatomiquement, dans les situations de femmes peu accessibles en termes de suivi, quand la femme est perdue de vue en post-partum, une situation retrouvée dans 6 à 33% des cas.  Que dire des interprétations cytologiques difficiles ? Qu’une surestimation des cas de HPV survient dans 20,5% des cas et une sous-estimation dans 24% des cas.    25-29 ans, 30-65 ans : quel dépistage ? Le dépistage repose aujourd’hui sur la pratique du test HPV, avec un maintien des modalités de dépistage et des stratégies de triage auprès des femmes âgées de 25 à 29 ans. L’examen cytologique est à effectuer tous les 3 ans après 2 tests normaux à 1 an d’intervalle. A noter que les HPV transitoires restent très importantes dans cette classe d’âge : on ne réalisera donc pas de test HPV en première intention.  Pour les femmes âgées de 30 à 65 ans, il existe une évolution des modalités de dépistage et de triage. Le test HPV remplace désormais l’examen cytologique en dépistage primaire. Le test HPV sera réalisé 3 ans après le dernier examen cytologique dont le dernier examen était normal. Si le résultat du test HPV s’avère négatif, un intervalle de 5 ans est posé avant le prochain test HPV. Si le résultat est positif, l’étape suivante est celle d’un triage par cytologie.  L’auto-prélèvement vaginal (APV) constitue une alternative au prélèvement cervical par un PDS pour la réalisation d’un test HPV pour certaines femmes  non ou insuffisamment dépistées.  Quid du cancer du col de l’utérus ? L’évolution du HPV vers le cancer du col de l’utérus reste rare.  A savoir : le cancer du col de l’utérus est un cancer de la femme jeune. Le pic d’incidence en France est de 42 ans.  Ce cancer va passer obligatoirement par des stades pré-invasifs contrairement à la majorité des cancers du sein qui sont invasifs d’emblée. Il est donc possible d’intervenir par l’ablation des lésions pré-invasives. Ce cancer est par ailleurs strictement viro-induit. La prévention du cancer du col passe par une approche primaire (vaccination réduisant le risque de cancer invasif de 90%), secondaire (dépistage), tertiaire (traitement des CIL avant qu’ils ne deviennent lésions). Rappelons qu’en association la vaccination au dépistage et au traitement des CIL en pré-lésionnel, il est possible d’envisager l’éradication de ce cancer dans les 20 à 30 ans qui viennent. Vaccinons donc les jeunes !  Conclusions Le fait d’avoir une lésion HPV traitée augmente les indicateurs pendant la grossesse et à l’accouchement :  taux d’accouchement prématuré, taux de rupture des membranes avant terme, taux de rupture des membranes à terme, mortalité néonatale. D’où la nécessité de ne pas se précipiter pour traiter une lésion HPV repérée pendant la grossesse.  Le cancer du col de l’utérus survient au cours d’1 sur 5 000 à 10 000 grossesses.    Aujourd’hui nous avons changé de dépistage. Nous recherchons aujourd’hui l’agent causal du cancer du col c’est-à-dire la présence du virus, et pas exclusivement les conséquences de cette infection virale : les anomalies cellulaires par le frottis et l’analyse cytologique des cellules prélevées. Un grand pas en avant pour simplifier le prélèvement.