Déclenchement des utérus cicatriciels : quels antécédents ?

Que dit la littérature des tentatives d’accouchement voie basse après une césarienne ? La question se pose alors que les recommandations actuelles se basent dans ce contexte sur le recours à une seconde césarienne. Selon les dernières données de l’enquête de santé périnatale 2021, la part des femmes césarisées présentant des antécédents de césarienne est de 16,5%. Un chiffre stable et non négligeable exposant les soignants à envisager une césarienne programmée, même si dans près de 69% des cas la tentative de voie basse est effectuée et menée à bien dans la majorité des cas, et un quart bénéficie finalement d’une césarienne.  Rappelons que la pratique du déclenchement est en augmentation, avec 25% des femmes concernées contre 22% en 2016. Le motif principal reste l’utérus cicatriciel.  Que nous disaient les recommandations en 2012 sur le sujet ? En cas de déclenchement, le risque de césarienne est modérément augmenté. Mais le risque de rupture cicatricielle en cas de seconde césarienne est doublé par rapport au travail spontané, avec un risque absolu compris entre 1 et 2%. Le déclenchement du travail sur utérus cicatriciel doit donc être pratiqué sur indication médicale, il s’agit-là d’un accord professionnel, notamment sur un utérus uni-cicatriciel. En cas d’utérus bi-cicatriciel, le recours au déclenchement n’est pas recommandé. Où en sommes-nous en 2023 ? L’arsenal s’est étoffé avec l’oxytocine et les prostaglandines.  Selon l’étude Cirier et al.Gynecol Obstet Fertil 2015, à laquelle ont participé 67,2% de maternités de niveau 2 et 41,3% de maternité de niveau 3, avec un score de Bishop inférieur à 7 : dans 46% des cas de type 1, une césarienne était proposée, et 25% pour les maternités de type 2 et 3. Une césarienne était pratiquée dans 32,3% maternités de type 1 et 53,6% des maternités de type 2 et 3. L’oxytocine reste une technique plus marginale avec 13,9% d’usage dans les maternités de type 1 et 9,3% dans les maternités de type 2 et 3. Les prostaglandines, même si hors AMM dans ce contexte, restent utilisées dans 6,9% et 11,6% des cas.  Pour aller plus loin, notons que les prostaglandines restent associées à une rupture significative de rupture utérine. La décision de les utiliser, avec la plus grande prudence, doit tenir compte des facteurs obstétricaux et maternels, et doit être argumentée. En 2012, cette indication ne restait pas recommandée. Dans une étude menée à Limoges, basée sur l’utilisation de prostaglandines E2 (dinoprostone sous forme de type propess) indiquées auprès de 269 patientes. Dans cette étude rétrospective, 62% de succès de tentative de voie basse avec déclenchement était obtenu avec cette méthode et 2 cas 0,7%  de rupture utérine.  Dans un travail réalité à l’Hôpital Robert Debré, avec un protocole de faible dose de prostaglandines d’administration progressive, sous dinoprostone entre J1 et J3 et du misoprostone entre J4 et J6, à faible dose puis en augmentant. Si le Bishop reste défavorable à J7, on bascule sur une césarienne. En ce qui concerne l’oxytocine il existe une augmentation minime du risque de rupture. Selon une équipe grenobloise menée auprès de 113 femmes entre 2013 et 2017, sous césarienne d’office vs déclenchement par oxytocine, 59% d’accouchement par voie basse et 3% de rupture, sans différence sur le critère composite maternel. Conclusions L’étude CICAMODA menée dans 123 maternités en France a été initiée en 2023 auprès de femmes accouchant à plus de 34 SA et ayant un antécédent de césarienne Le succès de la tentative voie basse en cas de déclenchement, quelle que soit la méthode, est de 60% Les patientes doivent bénéficier d’informations du risque de rupture utérine En cas d’IMC supérieur à 50, la césarienne programmée reste recommandée