Dermatoses et grossesse

Les vergetures concernent 60 à 90 % des femmes caucasiennes pendant la grossesse. Sont principalement concernées les femmes jeunes, primipares, avec pour facteurs de risque une prise de poids importante et un IMC élevé, et un enfant de poids élevé. Une revue Cochrane ayant évalué les traitements préventifs (6 essais considérés de qualité suffisante regroupant 800 femmes) a conclu à leur absence d’efficacité. Ces manifestations cutanées trouvent leur origine dans les particularités de l’angiogenèse gestationnelle, elle-même inversement proportionnelle au risque d’hypertension gravidique. Le débit sanguin cutané augmente, de même que la densité capillaire, sous l’effet de plusieurs facteurs (estrogènes, PIGF, transfert de progéniteurs endothéliaux, expansion du volume intravasculaire, etc.). Dermatoses spécifiques de la grossesse Sous ce terme on regroupe la cholestase intrahépatique avec prurit et excoriations, la pemphigoïde gestationis et la dermatose polymorphe gravidique ; plus récemment s’y est adjoint l’eczéma atopique de la grossesse (AEP). • La cholestase intrahépatique concerne 0,02 à 2,4 % des grossesses, avec une incidence plus élevée au Chili et en Chine. Elle est due à une altération de la glucuro-conjugaison de cause inconnue (hormis certains cas familiaux), entrainant une cholestase qui aboutit au dépôt d’acides biliaires dans le derme, responsables d’un prurit isolé disséminé, sans lésion cutanée spécifique, ou d’excoriations arrondies ou linéaires, secondaires. Le seul examen requis pour le diagnostic est le dosage de la bilirubine, des transaminases et des acides biliaires. • La pemphigoïde gestationis, appelée à tort herpès gestationis, est une maladie auto-immune médiée par les IgG1 dirigée contre les antigènes épidermiques BPAG2 des hémidesmosomes. Paradoxalement, cette maladie qui touche les hommes et les femmes âgés peut survenir transitoirement pendant la grossesse ou le post-partum, plus particulièrement chez les femmes ayant un complexe qui favorise l’auto-immunité (Ag HLADR3 et/ou DR4). Chez la femme enceinte, la maladie survient habituellement tard pendant la grossesse, sa survenue précoce étant un signe de gravité pour l’enfant. La maladie peut récidiver à l’occasion d’une autre grossesse ou lors de la prise d’estroprogestatifs. Le plus souvent, les lésions ne sont pas bulleuses. Dans plus de la moitié des cas, le début est péri-ombilical, suivi d’une dissémination, mais le visage et les muqueuses sont respectés. Le prurit est féroce et constant. Le diagnostic repose sur la mise en évidence des auto-anticorps. La technique classique est la biopsie avec immunofluorescence directe, qui montre des dépôts linéaires d’IgG et/ou de C3 à la jonction dermo-épidermique. Une nouvelle technique s’est imposée, le test Elisa BP180, qui évite la biopsie cutanée et possède une très bonne sensibilité/spécificité. Toute femme enceinte ayant une éruption prurigineuse, bulleuse ou non, devrait bénéficier de ce test afin d’écarter le diagnostic de pemphigoïde bulleuse. En effet, ce diagnostic réclame une surveillance fœtale particulière, en raison d’un risque accru de prématurité et de retard de croissance in utero, en particulier dans les formes débutant au 1er ou au 2e trimestre et/ou avec présence de bulles. Par ailleurs le diagnostic de pemphigoïde contre-indique la prescription d’estro progestatifs. • Les dermatoses polymorphes gravidiques sont des maladies inflammatoires bénignes non auto-immunes survenant au 3e trimestre de la grossesse, caractérisées par un prurit, des placards urticariens, des papules, des vésicules. Il n’y a aucun dépôt d’Ig ou de C3 à la jonction dermo-épidermique et pas de cholestase. Cette dermatose fréquente touche essentiellement les primipares et débute au niveau de l’abdomen. La clinique n’étant pas discriminante, seule l’immunofluorescence directe ou le test Elisa BP180 permet d’éliminer par leur négativité une forme atypique de pemphigoïde. • L’eczéma atopique de la grossesse est une entité récemment identifiée par l’analyse rétrospective de dossiers de femmes enceintes ayant présenté une dermatose pendant la grossesse. Cette reclassification par analyse post-hoc est néanmoins critiquable. Grossesse et mélanome L’évaluation de l’impact de la grossesse sur le mélanome a fait l’objet de nombreux travaux, qui majoritairement ont conclu à l’absence d’influence négative de la grossesse. Toutefois, des travaux portant sur les mélanomes survenus pendant la grossesse chez la souris et chez l’humain montrent la présence de cellules fœtales au sein de la tumeur, alors qu’elles ne sont pas retrouvées dans les proliférations mélanocytaires bénignes ou dans la peau saine. Ces cellules chimériques fœtales sont situées au sein ou autour de la tumeur ; elles adoptent un phénotype endothélial principalement et sont parfois capables de se regrouper et de former des vaisseaux. Au début de la grossesse, des progéniteurs fœtaux peuvent migrer dans la circulation maternelle et persister chez la mère pendant des décennies, participant ainsi à la réparation des tissus maternels (Nguyen Huu et al. Am J Pathol 2009 : 174 : 630-7). D’autres travaux seront nécessaires pour déterminer si la contribution des cellules fœtales dans la lymphoangiogenèse est susceptible d’altérer le pronostic maternel. Il reste que le développement d’un mélanome pendant la grossesse est un facteur de moindre survie et de risque de métastases ultérieures.