Privilégier définitivement la ventilation au masque pour les enfants nés dans les liquides méconiaux

Le dogme de l’aspiration endotrachéale des nouveau-nés naissant dans un liquide amniotique méconial et « non vigoureux » (hypotoniques, bradycardes ou apnéiques) a été abandonné en 2015 par l’International Liaison Committee On Resuscitation [ILCOR] et l’European Resuscitation Council [ERC]. Le premier geste recommandé à la naissance est à présent la ventilation en pression positive intermittente [PPI], sur un masque. Un retard d’aération des poumons et les difficultés d’intubation seraient plus à craindre que l’inhalation de méconium. L’impact de la nouvelle recommandation sur les inhalations méconiales a été évalué dans 3 études nord-américaines, avec des résultats différents, et, plus récemment, dans une étude britannique monocentrique. Comme ses devancières, l’étude britannique compare deux groupes de nouveau-nés de ≥ 34 sem., non vigoureux, nés dans un liquide méconial : l’un « historique », aspiré dans la trachée d’août 2015 à juillet 2016, l’autre récent, ventilé immédiatement au masque d’octobre 2016 à septembre 2017. Au cours de chaque période, la recommandation en vigueur a été bien appliquée. En 2015-2016, 72 des 446 nouveau-nés ayant baigné dans un liquide méconial (16 %), n’étaient pas vigoureux ; 68 (95 %) ont été aspirés dans la trachée. En 2016-2017, 157 des 692 nouveau-nés ayant baigné dans un liquide méconial (23 %) n’étaient pas vigoureux ; seuls 11 (7 %) ont été intubés, probablement à cause d’une ventilation au masque inefficace. Pas plus d’inhalations méconiales sévères qu’avec l’aspiration endotrachéale Le ratio des inhalations méconiales sur les liquides méconiaux est resté stable en 2016-2017 (30/692, soit 4,3 %, versus 25/446, soit 5,6 %, en 2015-2016 ; p >0,05). Surtout, la proportion de formes sévères d’inhalation méconiale - qui ont nécessité une ventilation mécanique en PPI ou OHF, du NO inhalé ou du surfactant - n’a pas augmenté en 2016-2017, avec la ventilation au masque (12/30, soit 40 %, vs 14/25, soit 56 %, en 2015-2016 ; p > 0,05). Les données sur les comorbidités telles que l’encéphalopathie hypoxique-ischémique et sur la durée d’hospitalisation sont en cours d’analyse. On ne sait pas ce qu’il est advenu des formes légères à modérées d’inhalation méconiale. Toutefois, le taux d’admissions en Unité de Soins Intensifs Néonatale de l’ensemble des nouveau-nés non vigoureux nés dans un liquide méconial a notablement diminué en 2016-2017 (30/157, soit 19 %, vs 40/72, soit 55 %, en 2015-2016 ; p < 0,0001). Au total, la fréquence des inhalations méconiales sévères n’a pas augmenté depuis que l’aspiration endotrachéale a été abandonnée au profit de la ventilation au masque chez les bébés nés dans un liquide méconial et non vigoureux. Le résultat est cohérent avec les circonstances de survenue de la plupart des formes sévères : in utero, lors de gasps qui font pénétrer le liquide méconial dans les bronches du fœtus, donc avant la naissance et hors de portée de l’aspiration trachéale.