Obésité : quelles contraceptions privilégier ?

La France compte 17% de patients obèses, et 30,3% sont concernés par un surpoids. Des données de 2020 rappelées à l’occasion du Congrès Gyn Caraïbes, organisé du 17 au 20 janvier 2023 au Gosier (Guadeloupe). Dans la population féminine, l’obésité touche 17,4% des femmes. Pris ensemble, le surpoids et l’obésité concernent un total de 41,3% femmes. L’obésité entraîne tout particulièrement une perte de chance en termes de contraception chez les patientes. Comment l’expliquer ? Parce que les femmes bénéficient de moins de consultations médicales comparées à la population générale. Les difficultés d’accès aux soins s’expliquent par « de moindres ressources financières, une image dégradée de soi, la peur du regard du soignant, l’impact du phénomène de grossophobie », souligne le Dr Valérie Bernard, endocrinologue au Groupe hospitalier Pellegrin à Bordeaux. Face à ces différents facteurs, il existe « une nécessité de sensibiliser les patientes et les praticiens sur l’importance du suivi ».  Grossesses non désirées, IVG, méthode de retrait Car les conséquences sont bien là. Comme le précise le Dr Bernard, « les femmes souffrant d’obésité ont une activité sexuelle identique aux femmes de poids normal ». Mais le risque de grossesse non désirée est quatre fois plus important chez les femmes obèses, comparée à la population générale. « Un IMC supérieur à 25 kg/m² augmente les risques de grossesse après la prise de lévonorgestrel en contraception d’urgence. » Précisément, « le risque d’échec de la CU chez les patientes obèses, présentant donc un IMC supérieur à 30 kg/m², est multiplié par 4,4 avec le LNG et par  2,6 avec l’UPA ». « En contraception d’urgence et en cas d’IMC supérieur à 30 kg/m², il est recommandé de prescrire un DIU au cuivre  ou de l’UPA (grade A) », souligne le Pr Valérie Bernard. Les patientes obèses se trouvent également trois fois plus exposées à un risque d’IVG. Autre donnée liée à l’activité sexuelle et reproductive : l’obésité multiplie par huit le fait de devoir appliquer la méthode du retrait pendant les rapports pour limiter le risque de tomber enceinte. Et les mêmes patients présentent plus de risque associés à la prise d’un contraceptif.  Ces différents points éloignent clairement les femmes obèses de la contraception. Sur le plan médical, existe-t-il des contre-indications justifiant ce phénomène ? « Il n’existe aucun argument en faveur d’une moindre efficacité [de ces derniers] », relaie le Dr Bernard. Pour autant, il existe très peu de données sur les risques qu’encourent les femmes dont l’IMC est supérieur à 35 kg/m² quand elles bénéficient d’une contraception. Dans le détail, quid de l’efficacité des implants progestatifs ou des DIU ? Selon la cohorte CHOICE, réunissant  4 200 femmes sous DIU au cuivre ou SIU lévonorgestrel 52 mg et 1 168 femmes sous implants contraceptif, le risque d’échec de la méthode sur une durée de 3 ans est inférieur à 1%. Les deux groupes réunissaient un total de 35% de femmes en situation d’obésité. Il semble donc que l’IMC n’influe pas particulièrement la non-efficacité de la contraception. IDM, AVC, hypertension artérielle… Pour aller plus loin, rappelons que le surpoids et l’obésité font partie des situations dans lesquelles la prescription d’un moyen de contraception hormonal combiné (CHC) ne présente pas de sur-risque si la femme obèse ne souffre pas d’autres facteurs de risque artériels. Idem concernant l’âge supérieur à 35 ans et la présence d’un tabagisme. Les CHC restent contre-indiqués en cas de dyslipidémie non contrôlée, d’hypertension artérielle, d’antécédents familiaux d’infarctus du myocarde ou d’AVC survenus avant 55 ans chez l’homme et 65 ans chez la femme. Ou encore dans le cadre d’un diabète insulinodépendant si la maladie a été diagnostiquée il y a plus de 20 ans et/ou si ce trouble métabolique venait à se compliquer sur le plan vasculaire. Les dispositifs de contraception recommandés pour les femmes obèses sont les PMP, les implants progestatifs, le DIU-LNG, le DIU-Cu, les méthodes barrières naturelles. « Des méthodes utilisables sans aucune restriction d’utilisation, nécessitant un suivi normal, classées en catégorie 1 selon l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) », poursuit le Dr Valérie Bernard. Dans une autre catégorie, il est possible de privilégier les méthodes oestroprogestatives (COC, patch, AIV), les injections PI, les infections de progestatifs à AMPR dès les premières règles  : « les avantages de ces méthodes restent supérieurs aux inconvénients. Elles sont utilisables de manière générale avec un suivi plus attentif qu’en règle générale ». Elles sont considérées comme dispositifs de catégorie 2 selon l’OMS.  L’usage des oestro-progestatifs doit rester limité. Mais dans quel cadre précis ?   Si la femme a un IMC supérieur à 30 kg/m², que son âge ne dépasse pas 35 ans et qu’elle ne présente pas de facteurs de risque cardiovasculaires, toutes les contraceptions sont possibles Si la femme a un IMC supérieur à 30 kg/m², que son âge dépasse 35 ans ou qu’elle présente des facteurs de risque cardiovasculaire, les COP sont contre-indiquées. Sont privilégiés les DIU au cuivre ou à base de progestérone, les contraceptions progestatives, définitives ou mécaniques