VIH et grossesse : les clés pour un suivi de qualité

“Le risque de transmission materno-foetal du VIH à partir d’une femme infectée non traitée est important, il est de 20 à 30%”, rappelle le Dr Isabelle Lamaury, infectiologue au CHU de Pointe-à-Pitre. “Soit 100 fois plus comparé au risque par transmission sexuelle.” A noter que “cette contamination se fait principalement à l’accouchement, même si elle peut aussi se faire en per-partum et à l’allaitement”. “Voilà tout de même 40 ans que nous vivons avec le VIH-SIDA et que de grands progrès ont été réalisés dans la thérapeutique”, notamment avec “l’outil majeur que constituent les traitements antirétroviraux, à la fois pour maintenir la santé de la femme, de la future mère, de la maman car nous pouvons vivre longtemps et bien avec le VIH, tout en conservant le maintien de la diminution du risque de transmission foetal”. En effet, “la plupart des gens qui sont traités et contrôlés ne transmettent plus le VIH/SIDA même par voie sexuelle”, poursuit le Dr Lamaury.  “En Guadeloupe, notre région reste particulièrement frappée par le VIH/SIDA. L’épidémie est toujours très présente sur le territoire. En termes d’incidence  et de prévalence, nous faisons partie des pays les plus touchés”, témoigne le Dr Lamaury. “Au CHU, nous suivrons 1 200 patients, avec autant de femmes que d’hommes et une transmission essentiellement hétérosexuelle”. Un suivi sur 6 ans et 68 grossesses Au CHU de Pointe-à-Pitre, “nous avons évalué la prise en charge des femmes suivies entre 2014 et 2019, des femmes accueillies car découvertes comme séropositives pendant la grossesse ou déjà connues comme infectées avant de tomber enceinte”. Au total, 90 grossesses ont été rapportées. “Nous avons recensé dans cette étude seulement les grossesses suivies, 4 grossesses ont été éliminées du fait d’IVG, d’IMG ou de grossesses extra-utérines. Au total, nos résultats ont concerné 68 grossesses concernant 59 femmes si l’on compte les 9 femmes qui ont eu 2 grossesses sur ces 6 ans.” Que retenir de ce travail ? “Ces femmes avaient un âge moyen de 30 ans et aucune mineure n’était incluse. 7 grossesses sont survenues chez des femmes qui avaient plus de 40 ans. Toutes les femmes ont été contaminées par voie hétérosexuelle sauf deux jeunes femmes contaminées par voie materno-foetale. Les deux-tiers des femmes séropositives étaient nées à l’étranger, pour l’essentiel en Haïti. Ce sont des femmes pour la plupart précaire, qui n’ont pas de titre de séjour pour  plus de la moitié d’entre elles, qui n’ont pas de couverture médicale et dont la prise en charge nécessite donc une aide médicale d’Etat. Dans cette série de grossesses, il n’y avait pas de co-infections par le VHC ou le VHB.”  “Il existe par ailleurs une proportion importante de femmes en surcharge pondérale. Plus d’un tiers des femmes étaient en situation d’obésité”, précise le Dr Lamaury.  “49 grossesses sont survenues chez des patientes dont nous connaissions la séropositivité. 43 d’entre elles étaient sous traitement.” Parmi elles, “pour un quart des femmes, la charge virale n’était pas contrôlée”. Pour le groupe “des 23 femmes découvertes séropositives à l’occasion de la grossesse, elles étaient en majorité (plus des deux tiers) arrivées en Guadeloupe et étaient pour la plupart nées en Haïti”. Au total, sur ces 68 femmes prises en charge, la charge virale était indétectable avant la conception.  “Ces grossesses sont considérées comme à risque. Pour éviter la transmission mère-enfant, il est capital de contrôler la charge virale en empêchant la réplication. Cela nécessite un suivi rapproché et un traitement qui repose en général sur une trithérapie en utilisant des schémas et protocoles le moins à risque d’embryopathie et de foetopathie évidemment.” Un suivi pluridisciplinaire “Que ces femmes aient été prises en charge au moment de la grossesse ou avant, elles ont bénéficié de traitements respectant les recommandations.” Puis au fil du temps, “des molécules nouvelles sont apparues et se sont inscrites dans le paysage de la prise en charge de ces femmes, en combiné avec une seule prise par jour, entraînant une meilleure observance et tolérance”. Sur le plan obstétrical, la prise en charge de ces grossesses à risque doit être pluridisciplinaire. Ainsi, “depuis plus de 20 ans, nous nous retrouvons toutes les 6 à 8 semaines en fonction du nombre de grossesses que l’on a, autour d’un équivalent de RCP avec des gynécologues-obstétriciens, des pédiatres, des infectiologues, des assistantes sociales, des infirmières et des psychologues pour faire le point sur les grossesses en cours et les naissances”. Point important “pour un suivi de qualité et assurer le maximum de chances à l’enfant de naître non contaminé par le VIH/SIDA”.  Au total, sur les 6 ans de suivi de l’étude, “il y a eu 66 naissances vivantes sur ces 68 grossesses, 1 mort foetale in utero et 1 fausse couche tardive au-delà de 22 SA”.” Autre point : “sur le pré-partum, il y a eu 2 amniocentèses. Les ruptures de membranes supérieures à 24 heures sont intervenues sur 8 grossesses, soit dans 12% des cas. L’une d’entre elle avait une charge virale détectable et présentait donc un sur-risque de contamination”. Très peu de césarienne pour raisons virologiques Quid du risque de césarienne ? “On l’a proposé comme un moyen de prévention de la contamination dans 21% des cas : 14 grossesses donc.” A noter “qu’entre 2014 et 2019, le recours à la césarienne auprès des femmes séropositives a diminué. Et que la plupart des césariennes relèvent de motifs obstétricaux et non virologiques. Seules 4 césariennes ont été faites pour des raisons virologiques”. Quand on s’approche de la 34 SA, on s’entend en RCP sur la conduite à tenir de la grossesse. Sur l’ensemble du suivi, aucune transmission du VIH/SIDA de la mère à l’enfant n’a été rapportée. Tous les nouveau-nés ou presque ont bénéficié d’un traitement post-exposition, comme le veulent les recommandations.  Reste que “deux enfants ont été contaminés par la voie materno-foetale : “La première, Sarah, née en 2014, a été diagnostiquée à l’âge de 9 mois en réanimation pédiatrique où elle est arrivée avec un tableau de détresse respiratoire aiguë, avec un VIH au stade SIDA. La petite fille a survécu, elle risque de garder des séquelles importantes. La maman de 22 ans à l’époque a été dépistée lors de cet accouchement par voie basse (son 2ème). Le papa était séropositif.” “La deuxième fille, Maywen, est née par voie basse et a été allaitée pendant 1 an et demi. A l’occasion d’une prise de sang, la maman découvre qu’elle est infectée par la VIH/SIDA. L’enfant a aussi été découverte séropositive, tout comme le papa.” Grâce au Test Rapide d’Orientation Diagnostique (TROD), la prise en charge va permettre d’enclencher des mesures d’urgence, de rattrapage pour réduire le risque de contamination par le nouveau-né. L’accès au dépistage et aux traitements antirétroviraux reste impossible pour 15% des femmes.  En France, nous espérons des recommandations sur le maintien ou non du traitement néonatal.