Infections intra-amniotiques : comment poser le diagnostic ?

“On préfère aujourd’hui le terme des infections intra-utérines à celui de chorioamniotite qui a été longtemps utilisé mais qui apparaît aujourd’hui imprécis”, relève le Dr Xavier Legros.  Différentes voies d’infection "Cette infection utérine peut venir de plusieurs voies. La principale étant la voie ascendante qui viendrait par une colonisation des germes vaginaux qui remonteraient par l’espace chorio-déciduale, passeraient la membrane pour infecter le bébé", note le Dr Legros. "Les autres voies sont celles de la voie transplacentaire hématogène, une voie rétrograde abdominale ou celles d'un geste invasif comme l'amniocentèse".   Quels éléments de diagnostic ? “Le diagnostic de l’infection intra-utérine reste complexe. Nous allons pouvoir parler d’infection intra-utérine complexe ou infra-clinique dès lors que plusieurs critères sont réunis : une fièvre maternelle supérieure à 38° sans autre signes d’infection, une tachycardie foetale supérieure à 160 pendant plus de 10 minutes, la mise en travail spontané et la présence d’un liquide amniotique purulent au niveau de l’orifice cervical.” Ce tableau symptomatique peut aussi “être étayé par des examens paracliniques comme l’hyperleucocytose ou la CRP. "Au niveau de l’infection infra-clinique, il va s’agir d’une infection biologique du liquide amniotique ou du placenta sans qu’il y ait de signes maternels ou fœtaux”. “Concernant l’hyperleucocytose, c’est le seuil à 15 000/µL qui va être retenu. La CRP supérieure à 20 va être utilisée même si l'on n’arrive pas à montrer qu’il y a un seuil au-delà duquel il y a une infection intra-utérine. On va plutôt s’en servir de valeur prédictive négative si la valeur est inférieure à 5", complète le Dr Legros. Enfin, "tous les autres marqueurs inflammatoires ne sont pas possibles en routine.” "Le diagnostic de référence va reposer sur la mise en évidence de la présence d’une bactérie dans le liquide amniotique qui va être prélevé par amniocentèse. Ce geste invasif présente beaucoup de contraintes et de défauts. Il faut la réaliser en urgence avant d’initier la prescription d’antibiothérapie", étaye le Pr Legros.  Autre élément venant expliquer la complexité du diagnostic : "le fait de trouver une bactérie ne veut pas dire qu’il y a une infection intra-utérine. La présence d’une bactérie n’est d'ailleurs pas associée à un moins bon pronostic néonatal. Ceci n’exclut pas non plus une infection secondaire : on peut avoir une amniocentèse négative et avoir secondairement une infection". En cas d’infection, "on va retrouver dans une moindre proportion les bactéries à haut risque : les streptocoques B et les BGN (Escherichia coli)".  Quels autres problèmes se posent dans le diagnostic de cette infection intra-utérine ? Dans le cas de la tachycardie, beaucoup de cas de fièvre ne sont pas d’ordre infectieux. Les épisodes de fièvre peuvent être liés dans 20% des cas à l’anesthésie par la péridurale. Ils peuvent aussi se déclarer en cas de température excessive de la salle de travail. La fièvre peut aussi être due à l’augmentation du métabolisme maternel lié à l’effort causé par le travail. Il existe aussi des cas d’infections intra-utérines sans fièvre maternelle.  Cette infection, ou cette inflammation, peut être retrouvée dans la plupart des ruptures des membranes. Cette infection peut aussi induire des contractions et induire un accouchement prématuré ou une menace d’accouchement prématuré avec des membranes intactes. “L’infection et donc l’accouchement constituent aussi une forme de sauvetage du fœtus en cas d’agression par les cytokines”, complète le Dr Legros. “Dans la littérature, certains auteurs pensent que l’infection n’est pas un facteur aggravant et que l’âge gestationnel reste le point le plus important.” Des inflammations intra-utérines surviennent dans 80% des accouchements très prématurés.  Antibiotiques, déclenchement : zoom sur les traitements  Le traitement repose sur deux approches. “Dès le diagnostic, il convient d’instaurer une double antibiothérapie. Elle doit être réalisée en urgence, active sur le streptocoque B et escherichia coli impliqués dans les infections materno-foetales”. Seconde option : “provoquer l’accouchement. Si on est en situation d’accouchement de maturité, la corticothérapie pour préparer le foetus a été décriée car certains pensaient que le corticoïdes pouvaient favoriser l’infection mais la balance bénéfice-risque est en faveur de la corticothérapie. En cas de prématurité inférieure à 32 SA, on prescrit du sulfate de magnésium.” “Au niveau du protocole antibiotique, on va utiliser de l’amoxicilline contre le streptocoque B car pour l’instant la résistance est faible, à la dose d’1g tous les 8 heures environ.” “En cas de rupture prématurée des membranes, la seule recommandation de grade A en vigueur est le déclenchement.” Mais quelle attitude adopter si la femme se présente sans rupture de membranes, qu’une infection intra-amniotique est suspectée, que l’on est à 28 SA et que l’administration des antibiotiques semble améliorer la situation ? Faut-il ou non provoquer l’accouchement ? Ce qui nous pose problème dans ces situations, c’est que dans la littérature nous n’avons pas beaucoup de données sur la distinction entre infection survenant prématurément ou à terme.” De quel délai dispose-t-on pour déclencher l’accouchement ? “En dehors des cas où le travail est extrêmement rapide, la question de la césarienne se pose. Sauf que cette pratique ne fait qu’augmenter le risque d’endométrite, d’avoir de la fièvre dans le post-partum, cela vient gréver le pronostic obstétrical à long terme. Et a priori elle n’entraîne pas d’impact sur les complications qu’elles soient néonatales ou maternelles entre le diagnostic de l’infection intra-utérine et la naissance à partir du moment où l’on a initié la prise d’antibiotiques. Donc on peut prendre le temps de déclencher la patiente.” Et après l’accouchement ? “Une seule dose d’antibiotique suffit.” Selon une récente étude publiée en 2023, les patientes qui ont un syndrome vaginal inflammatoire avaient un délai de latence de 2 jours, 50% d’infection intra-utérines à la naissance et un âge de gestation de 28 SA. Et les patientes qui n’avaient pas ces cytokines inflammatoires au niveau vaginal avaient un délai de latence beaucoup plus long et un accouchement à terme.