Prévention des maladies infectieuses : zoom sur la compétence des sages-femmes

Qu’en est-il du rôle grandissant des professionnels de la maïeutique pour protéger au mieux les femmes, les fœtus et les nouveau-nés du risque infectieux ? Prévention des bronchiolites à VRS : le bilan de la saison 2023-2024 Il est important de rappeler que la bronchiolite va toucher essentiellement les enfants de moins de 2 ans, surtout en période hivernale. Cette infection virale est en particulier provoquée par le VRS (Virus Respiratoire Syncytial), la forme A étant considérée comme la plus fréquente. Les bronchiolites peuvent être de forme légère, modérée et sévère. Elles sont toutes caractérisées par une infection des cellules épithéliales respiratoires à l’origine d’une inflammation, d’un œdème et d’une desquamationa-b. « La protection contre ces bronchiolites à VRS a fortement évolué depuis l’épidémie de Covid et les nécessaires transferts d’enfants parfois éloignés des établissements d’origine. Une situation accentuée par de grandes difficultés en termes de ressources humaines », rappelle Adrien Gantois, sage-femme libéral à Le-Pré-Saint-Gervais (Seine Saint Denis) et ancien président du Collège National des Sages-Femmes. « Il nous a donc fallu mieux penser, mieux anticiper la stratégie de prévention contre les infections virales. » Ces nouvelles stratégies de prévention concernent « en particulier les formes sévères de bronchiolite pour éviter de nous retrouver à nouveau dans des situations complexes ». Concernant la bronchiolite, « il est vrai que cette maladie ne fait pas particulièrement partie de notre quotidien professionnel. En revanche l’allaitement, c’est un peu notre dada ! » Et ce même allaitement va faire partie d’un pan de la prévention faite auprès des femmes, et en aucun cas “s’opposer, comme on l’entend parfois, à la vaccination. Ces deux approches étant complémentaires au sein d’une stratégie globale ». Et pourtant, selon une étude publiée dans le BMJ Pediatrics en 2017c, la quasi-moitié des 84 nourrissons de 6 mois et moins hospitalisés pour une bronchiolite sévère voyaient leur allaitement perturbé pendant l’hospitalisation (dont la durée moyenne était établie à 3 semaines). Dans le détail, 43 mères ont rapporté une modification de leur allaitement :  17 ont arrêté de donner le sein à leur enfant, 12 on fait le choix d’une alimentation mixte et 14 femmes ont diminué leur allaitement sans pour autant l’arrêter. Principales causes avancées par les mères ? Pour 27 des femmes, un manque de soutien et d’information ont provoqué cet arrêt de l’allaitement, suivi par l’impact de la maladie respiratoire en elle-même (14), des difficultés logistiques propres à l’hôpital (13) et des problèmes d’organisations du personnes (4). Ces chiffres viennent confirmer l’importance des conseils adaptés de la part des professionnels, au sein des politiques de prévention, comme facteur déterminant du maintien de l’allaitement ou d’accès à l’immunité.  Pour avoir une visibilité sur la circulation de ces virus saisonniers, circulant du début du mois d’octobre jusqu’à la fin de l’hiver, la sage-femme dispose de différents réseaux de surveillance : des structures d’urgence (réseau OSCOUR), le réseau de médecine ambulatoire (SOS Médecins) des analyses virologiques hospitalières (RENAL) et ambulatoires (Réseau Sentinelles). « Selon les données récoltées en 2022 et 2023, on peut parler d’une vague de tsunami qui a impacté tous les services », confirme Adrien Gantois. Et au 30 janvier 2024, « en comparaison aux données des saisons 2015-2016 à 2022-2023, les activités liées à la bronchiolite chez les moins de 1 mois et les 1 à 2 mois, au cours de l’épidémie, sont restées inférieures à celles des saisons avant l’émergence de la Covid-19 ».  Précisément, « la réduction du nombre de cas de bronchiolites cette année par rapport à la saison dernière est plus importante chez les moins de 3 mois (réduction de 56%) que chez les nourrissons plus âgés de 4 mois et plus (réduction de 33%) ». A noter que « l’activité des pédiatres de ville ont également repéré une baisse d’activité en 2023 et 2024 concernant la prise en charge des bronchiolites ». Preuve donc de l’efficacité des mesures préventives qui ont pu être mises en place depuis. Concernant l’immunisation en tant que telle, que dire sur les anticorps monoclonaux et l’immunisation maternelle ? L’immunisation par les anticorps monoclonaux (immunisation passive) à action prolongée, le Beyfortus®[1],chez les nouveau-nés et les nourrissons au cours de leur première saison d'exposition au VRS. L'administration se fait dès la naissance pour les nourrissons nés pendant la saison du VRS, et juste avant le début de la saison pour les nourrissons plus âgés, nés avant la saison[2], « pour diminuer drastiquement les formes sévères de bronchiolite », précise A. Gantois. Beyfortus® : zoom sur le déploiement en maternités lors de la saison 2023/2024 Extension des compétences vaccinales : les sages-femmes adaptables et mobilisées « Les professionnels de santé au contact des femmes et des nouveau-nés sont partie prenante de cette stratégie de vaccination, d’immunisation par les anticorps monoclonaux mais aussi d’information, de dépistage, de cocooning et de protection pour les plus vulnérables », souligne Mathilde Bergamelli, sage-femme à Stockholm (Suède). « La sage-femme joue donc un rôle centrale dans cette prévention ».  Au quotidien, avec ces différentes responsabilités, les sages-femmes alors confrontées à une complexification apparente ont su se mobiliser, s’adapter. « En août 2023d, la compétence vaccinale des sages-femmes a en effet été élargie : ce qui simplifie la pratique au quotidien et améliore la qualité de la traçabilité et des transmissions, même si la mise en place de ces nouvelles mesures n’a pas pu être anticipée avant la publication du dit-décret ». Concernant le Beyfortus® en particulier, les premières immunisations sont survenues à l’automne 2023 sous décision de la HASe et le décret a été publié au Journal officiel le 15 septembre 2023.  Identifier les sources fiables pour suivre les informations liées à la vaccination : Grâce à ces données actualisées, vous pourrez informer les femmes et les couples de façon claire et adaptée, en amont de la grossesse et de la naissance, lors d’un entretien motivationnel dédié à la vaccination, pour laisser le temps aux patientes de s’approprier toutes les données et prendre leur décision de façon éclairée. Existe-t-il des différences de stratégie liées au terme de la naissance ? « Aucune adaptation n’est à faire en fonction de l’âge corrigé », rappelle Mathilde Bergamelli. Ainsi, « chez un nourrisson né avant 37 SA, la vaccination de routine doit se faire à l’âge chronologique de 2 mois même si le système immunitaire était encore immature à la naissance ». Enfin, certaines patientes atteintes d’une maladie auto-immune comme la polyarthrite ou la maladie de Crohn sont sous Infliximab. Ces médicaments sont en fait des biomédicaments qui, s’ils sont prescrits pendant la grossesse, peuvent avoir des effets secondaires que la sage-femme va devoir considérer en cas d’exposition pendant la grossesse ou l’allaitement maternel. « La stratégie va alors être d’indiquer des vaccins vivants atténués à 12 moi après la naissance hors AMM. » L’information sur la vaccination de la sage-femme à sa patiente va pouvoir intervenir avant et pendant la grossesse, auprès de la maman et du nourrisson : Concernant la vaccination globale du nourrisson, certaines informations resteront à délivrer par la sage-femme :  Reporter l’immunisation en cas de syndrome infectieux ou de fièvre Rappeler les symptômes à surveiller dans les 48 heures suivant l’injection (gonflement, manque de tonus…) Donner des conseils pour gérer la douleur du tout-petit : méthodes antalgiques non médicamenteuses, mise au sein ou administration d’une solution sucrée, pose d’un patch anesthésiant « Le choc anaphylactique est extrêmement rare chez le nourrisson. En revanche ce qui peut arriver c’est le spasme du sanglot », décrit Mathilde Bergamelli.