Varicelle et zona en périnatalité

La survenue d’une varicelle en cours de grossesse peut avoir de graves conséquences pour la femme enceinte (varicelle sévère de l’adulte) ainsi que pour le fœtus et le nouveau-né (syndrome varicelleux congénital, varicelle néonatale ou postnatale). La Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) a actualisé en Juin 2024 les recommandations de prévention et de suivi de l’infection par le Virus Varicelle et Zona (VZV) en période périnatale et en cours de grossesse. Cet article vise à présenter les points essentiels des recommandations concernant la prévention d’une infection, l’identification d’un contact à risque de contage varicelleux ainsi que la temporalité du suivi. Les recommandations concernant la prise en charge des varicelles maternelle et néonatale sévères seront abordées dans les grandes lignes, car en dehors du champ de compétences des sage-femmes. Infection par la varicelle : complications chez le femme enceinte, le fœtus et le nouveau-né En France environ 95% de la population adulte a déjà été au contact du Virus de la Varicelle et du Zona (VZV), et possède donc des anticorps anti-VZV. L’incidence de la varicelle en cours de grossesse est estimée à 1 cas pour 1000 grossesses. Il n’existe pas de données sur l’incidence du zona en cours de grossesse Le VZV est très contagieux (R0=10), la transmission du virus est aérienne et cutanéo-muqueuse (contact des vésicules avec une peau ou muqueuse saine). La période la plus à risque de contagion se trouve entre 2 jours avant l’éruption et 5 jours après l’éruption. Il y a toutefois un risque de contagion jusqu’à ce que les vésicules soient asséchées en croûtes. Après une varicelle, le VZV reste latent et peut se réactiver sous forme de zona. Le diagnostic d’une varicelle et d’un zona se base sur la clinique (symptômes et anamnèse), il n’existe pas d’intérêt à réaliser une sérologie (ni IgG, ni IgM) pour le diagnostic. En cas de doute il est possible de réaliser un écouvillonnage de vésicules (tube de transport virologique) pour rechercher de l’ADN VZV par PCR. En cas de primo infection varicelle chez une femme enceinte, il existe dans 10%-20% un risque de complications sévères pour la mère (pneumonie varicelleuse). Une infection au troisième trimestre de grossesse, une consommation tabagique et une immunodépression sont des facteurs de surrisques. Les risques fœtaux et néonataux sont variables et potentiellement graves, ils dépendent du terme de l’infection, de la date de l’éruption maternelle par rapport à la naissance et de la temporalité de l’infection. On définit : Le syndrome varicelleux congénital = malformations fœtales si varicelle maternelle avant 20SA. Le syndrome varicelleux congénital est rare (1-2% si pas de traitement) et grave (syndrome polymalformatif, lésions cutanées nécrotiques, atteintes cérébrales, ophtalmiques et des membres, RCIU, fausse couches et MFIU) La varicelle néonatale = varicelle d’un nouveau-né acquise par voie transplacentaire in utero si varicelle maternelle entre 21 jours avant l’accouchement et 7 jours après l’accouchement. La varicelle néonatale peut être bénigne ou grave (atteintes cutanées, multiviscérales). Elle survient en général dans les 10 premiers jours de vie. La varicelle néonatale grave apparait chez 20 à 50% des nouveau nés dont la mère a une varicelle entre 5 jours avant et 2 jours après l’accouchement, elle est fatale dans 20% des cas sans traitement. En cas de varicelle maternelle 20SA et 3 semaines avant la naissance il n’y a pas de cas rapporté de syndrome varicelleux congénital ou de varicelle néonatale. La varicelle postnatale = varicelle du nouveau-né acquise par voie cutanée ou aérienne, si varicelle maternelle 7 jours après l’accouchement, si zona maternel ou si infection par un tiers. La prise en charge de la varicelle postnatale ne sera pas abordée dans cet article. Le zona du nourrisson : quel que soit le terme de la grossesse à l’infection maternelle, il existe un risque de zona bénin chez le nourrisson. Prévention de l’infection VZV chez la femme en âge de procréer (pré conceptionnel – postpartum) Chez la femme non enceinte et en âge de procréer l’objectif va être de prévenir la survenue d’une varicelle en cours de grossesse en s’assurant d’une immunité. Le suivi gynécologique, la consultation pré conceptionnelle en cas de désir de grossesse ou un rattrapage en postpartum (même si allaitement maternel en cours) peuvent constituer des moments adaptés pour aborder la sujet de la varicelle. Chez la femme non enceinte et en âge de procréer il est recommandé de : Déterminer le statut immunitaire par rapport au virus Varicelle et Zona Une femme immunocompétente est immunisée contre le VZV si on retrouve : Un antécédent clinique de varicelle ou de zona OU un antécédent de vaccination complète (2 doses tracées) OU an antécédent d’IgG anti-VZV positives Si absence d’immunité : vaccination d’emblée OU dosage sérologique des IgG anti-VZV puis vaccination si sérologie négative Entourage immédiat de plus de 12 ans non immunisé : inciter à la vaccination Éviter tout contact avec une femme enceinte si éruption cutanée VZV Vaccination anti Varicelle-Zona : VARILRIX ® (2 doses espacées de 6 à 10 semaines) ou VARIVAX® (2 doses espacées de 4 à 8 semaines) Ces deux vaccins sont interchangeables, avec une très bonne tolérance Contre-indications : grossesse et immunodépression Conseillé de respecter 1 mois après la vaccination pour débuter une grossesse Si seulement 1 dose : compléter la vaccination Vaccination possible en cas d’allaitement maternel En post partum : l’injection d’Ig anti D (antiRH1) ne nécessite pas de report de vaccination, report si transfusion sanguine ou immunoglobulines anti varicelle (VZIG) Prévention de l’infection VZV chez la femme enceinte Chez la femme enceinte l’objectif va être de prévenir la survenue d’une varicelle en cours de grossesse, en établissant le statut immunitaire le plus tôt possible et en mettant en place de conseils de prévention. Chez la femme enceinte il est recommandé de : Déterminer le statut immunitaire par rapport au virus Varicelle et Zona Une femme immunocompétente est immunisée contre le VZV si on retrouve : Un antécédent clinique de varicelle ou de zona OU un antécédent de vaccination complète (2 doses tracées) OU an antécédent d’IgG anti-VZV positives En l’absence de conclusion sur le statut immunitaire il est possible de doser les IgG anti VZV Si les IgG sont négatives (= patiente non immunisée) mettre en place des conseils de prévention :Informer sur les risques de la varicelle en cours de grossesse et les modes de transmission Éviter les contacts cutanés et sans masque avec une personne à risque d’être infectée par le virus Recourir à avis médical sans délai s’il existe un risque de transmission / contage afin d’évaluer la mise en place de prophylaxie la plus rapide possible Entourage immédiat d’une femme enceinte plus de 12 ans non immunisé : inciter à la vaccination Eviter tout contact avec une femme enceinte en cas d’éruption cutanée liée au VZV La vaccination est contre-indiquée pendant la grossesse (vaccin vivant atténué). En cas de vaccination accidentelle : rassurer la patiente. Contage maternel, évaluation du contact à risque et prophylaxie chez la femme enceinte Chez la femme enceinte qui a eu un contact à risque d’infection l’objectif va être d’évaluer le plus rapidement possible le risque de transmission afin de pouvoir mettre en place une prophylaxie médicamenteuse ou une surveillance adaptée si nécessaire. La temporalité est essentielle, la prophylaxie doit être mise en place le plus rapidement possible dès le contact à risque. La prophylaxie post exposition au virus de la varicelle et du zona comporte deux catégories principales : Les Immunoglobulines Varicelle-Zona VZIG. En cours de grossesse, ces anticorps diminuent l’incidence de la varicelle clinique de 50% chez la mère, protègent du risque de varicelle maternelle grave et réduisent le passage transplacentaire du virus de 90%. Ces résultats majeurs améliorent grandement le pronostic, et justifient la mise en place d’une prophylaxie la plus rapide possible. Les données montrent une efficacité des VZIG si elles sont administrées dans les 10 jours après le contact à risque (posologie 12,5 UI/kg IV). Les VZIG VARITECT® sont disponibles en France en accès compassionnel. Les antiviraux Aciclovir et Valaciclovir. Ils sont indiqués dans le traitement des infections à VZV, dans la population générale, chez les femmes enceintes et chez les nouveau-nés, avec de bonnes données de sécurité maternelle et fœtales. En prophylaxie les antiviraux réduisent le risque de varicelle s’ils sont mis en place dans les 7 jours après le contact à risque. Contact à risque (VZV) Un contact à risque = contact avec une personne dans le même foyer, ou contact sans masque dans le même pièce pendant 1 heure, ou 5 minutes face à face avec un sujet contagieux Les précautions sont de type AIR et CONTACT Contagion max = 2 jours avant l’éruption et 5 jours après l’éruption Chez la femme enceinte qui a eu un contact à risque d’infection on recommande : Identifier si le contact est à risque : Dans le même foyer OU sans masque 1 heure dans la même pièce OU sans masque 5 minutes face à face Déterminer le statut immunitaire par rapport au virus Varicelle et Zona Une femme immunocompétente est immunisée contre le VZV si on retrouve : Un antécédent clinique de varicelle ou de zona OU un antécédent de vaccination complète (2 doses tracées) OU an antécédent d’IgG anti-VZV positives En cas de doute sur l’immunité, on peut réaliser une sérologie anti VZV en urgence, sans que cela retarde la mise en place de prophylaxie. Si le contact est à risque ET la patiente non immunisée, identifier de quand date le contact à risque pour mettre en place une prophylaxie : Contact à risque inférieur à 10 jours : Immunoglobulines anti VZV (VZIG) (IV 12-25 UI/kg) dès que possible, au maximum 10 jours après le contage. Contact à risque entre 10 et 14 jours : discuter Valaciclovir PO 1g x3/ jours pendant 7 jours (hors AMM). Contact à risque supérieur à 14 jours : pas trop prophylaxie (trop tard !). Quel que soit le cas de figure, il est nécessaire d’informer la patiente d’être à l’observation de potentiels symptômes, du risque d’échec de la prophylaxie et de la nécessité de rattrapage vaccinal en postpartum. Prise en charge de la varicelle en cours de grossesse En cas de varicelle en cours de grossesse, l’objectif va être de limiter le plus possible les atteintes sévères maternelles, fœtales et néonatales. Par ailleurs on cherche à éviter une épidémie de varicelle en mettant en place les précautions nécessaires (air et contact) sans retarder les soins nécessaires (obstétricaux ou autres). Chez la femme enceinte qui a la varicelle on recommande : Un traitement antiviral : Dans l’idéal dans les 24 heures après l’éruption Valaciclovir 1g x3/j PO pendant 7 jours En cas de varicelle compliquée : acyclovir 15mg/kg/8h IV (hospitalisation nécessaire) Information de la patiente :Des risques de transmission de la varicelle et d’informer son entourage et les professionnels de santé de son infection VZV Que son suivi obstétrical pourra être adapté sans retarder des prises en charge urgente Des risques de complications fœtales potentielles Des symptômes de complication potentielle devant faire demander un avis médical En cas d’hospitalisation, la mise en place de précautions de type air et contact, en chambre individuelle, jusqu’à fin de la période de contagion (transformation des vésicules en croûtes), si possible dans une zone sans risque de contact avec d’autres patients à risque de forme grave. Si la varicelle maternelle a lieu avant 20SA, orienter la patiente vers un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal Prise en charge d’un nouveau-né exposé à une varicelle in utero ou à une varicelle maternelle proche de la naissance Chez le nouveau-né exposé à une varicelle in utero, l’objectif va être d’estimer le risque pour cet enfant de développer une varicelle afin d’adapter les traitements préventifs ou symptomatiques. Le terme de l’infection et des facteurs propres au nouveau-né (poids, prématurité) vont influer les arbres décisionnels. Chez le nouveau-né exposé à une varicelle in utero avant 20 SA on recommande : Si nouveau-né asymptomatique : pas d’isolement, pas d’exploration ni de traitement Si nouveau-né avec syndrome varicelleux congénital : proposer une prise en charge symptomatique spécialisée Chez le nouveau-né exposé à une varicelle in utero entre 20 SA et 3 semaines avant la naissance on recommande : Pas d’isolement pas d’exploration virologique no de traitement prophylactique. Chez le nouveau-né exposé à une varicelle in utero entre 21 jours avant et 7 jours après la naissance on recommande : Pour le nouveau-né né après 28 SA et pesant au moins 1000g : Pas d’exploration virologique ni de traitement prophylactique En cas d’hospitalisation, mise en place de précautions complémentaires de type air et contact, en chambre individuelle, sans séparer la mère et l’enfant Informer les parents sur les symptômes de varicelle devant amener à consulter L’allaitement maternel est non contre indiqué Pour le nouveau-né né avant 28SA ou pesant moins de 1000g :Pas d’exploration virologique Mettre en place un traitement prophylactique avec les VZIG dès que possible, au maximum dans les 7 jours après la naissance En cas d’hospitalisation, mise en place de précautions complémentaires de type air et contact, en chambre individuelle, sans séparer la mère et l’enfant L’allaitement maternel est non contre indiqué Chez le nouveau-né exposé à une varicelle maternelle entre 7 jours avant et 7 jours après la naissance qui est asymptomatique on recommande : Mise en place de la prophylaxie VZIG dès que possible Associée avec un traitement antiviral acyclovir IV De prévoir une surveillance de l’enfant pendant 28 jours, en informant les parents des risques potentiellement graves d’une varicelle néonatale et des symptômes devant faire consulter L’allaitement maternel est non contre indiqué Chez le nouveau-né symptomatique à la suite d’une varicelle maternelle entre 21 jours avant et 7 jours après la naissance qui est asymptomatique on recommande : Mise en place d’un traitement antiviral (acyclovir IV) même si l’enfant a reçu des VZIG En cas d’hospitalisation, mise en place de précautions complémentaires de type air et contact, en chambre individuelle, sans séparer la mère et l’enfant L’allaitement maternel est non contre indiqué Zona maternel et prise en charge d’un nouveau-né exposé à un zona maternel Le virus latent de la varicelle peut se réactiver sous forme de zona. La prise en charge du zona en cours de grossesse est similaire à celle de la population générale : un traitement antiviral peut être mis en place dans les cas de signes de gravité. Chez une femme enceinte présentant un zona on recommande de : Un traitement antiviral (acyclovir IV ou valacyclovir PO) en cas de signes de gravité (forme étendue, immunodépression associée, signes neurologiques, zona ophtalmique, zona du cou ou de la face) D’informer la patiente afin qu’elle signale l’infection à son entourage et aux soignants, et d’éviter tout contact avec des personnes à risques, de l’absence de risque de syndrome varicelleux congénital En cas d’hospitalisation, des précautions de type contact s’appliquent, si possible couvrir les lésions non cicatrisées Chez un nouveau-né exposé à un zona maternel on recommande : Aucune surveillance si le zona maternel est guéri à l’accouchement Si le zona maternel n’est pas guéri à l’accouchement on recommande :De couvrir les lésions maternelles pour éviter un contact à risque d’infection entre la mère et l’enfant L’allaitement maternel est non contre indiqué, en couvant les lésions notamment sur les seins / mamelons Conclusion / En pratique En conclusion, les risques graves de la varicelle en cours de grossesse pour la mère, le fœtus et le nouveau-né nous rappellent la nécessité d’explorer l’immunisation anti-varicelle, et ce même si les séroconversions en cours de grossesse sont (heureusement) rares en France.  Les moyens préventifs (vaccin, immonoglobulines anti VZV) et thérapeutiques (antiviraux) à notre disposition permettent une prise en charge diminuant considérablement les risques d’atteintes sévères pour la mère comme le nouveau-né. Les compétences des sage-femmes s’inscrivent totalement dans la prévention, qui est centrale dans le contexte de l’infection varicelle-zona en période périnatale. L’immunisation, notamment par la vaccination des patientes non immunisées avec désir de grossesse et de leur entourage, permet de diminuer les risques d’infection et d’épidémie, notamment en maternité. La vaccination est également conseillée pour les soignants non immunisés s’ils sont au contact de patients à risque (femme enceintes et nouveau-nés). Enfin la temporalité des traitements prophylactiques et curatifs est essentielle : l’information et le suivi rapide des patientes permets de limiter les infections et leurs conséquences délétères. Pour en savoir plus : Les recommandations complètes (en français et en anglais) sont accessibles en ligne : https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666991924000125?via%3Dihub#s0150