Évolution de la contraception définitive : plus d’hommes et plus de jeunes

La pilule contraceptive a été légalisée le 28 décembre 1967 par la loi Neuwirth. C’est la première méthode contraceptive en France chez les 15‐49 ans. Toutefois, depuis une vingtaine d’années, le recours à la pilule diminue, notamment en raison de la suspicion d’un risque thrombotique accru avec les pilules de 3e et de 4e génération. On observe un rejet progressif des méthodes hormonales au profit des méthodes non hormonales(1). En 2012, la pilule représentait environ 42 % des méthodes contraceptives. Après avoir progressé jusqu’à la fin des années 1980, le DIU (dispositif intra‐utérin) stagne aux alentours de 20 %. La contraception définitive est passée de 10 % en 1968 à moins de 5 % en 2012(2). Depuis, elle semble à nouveau progresser. En 2019, 15,5 % des femmes ayant des relations sexuelles avec un homme avaient opté pour une contraception définitive ; c’est moins que dans d’autres pays. Au niveau mondial environ une femme sur quatre qui souhaite une contraception opte pour une méthode définitive. Un cadre législatif bien défini La pratique de la stérilisation définitive a fait l’objet d’un cadre législatif avec la loi no 2001‐588 du 4 juillet 2001 relative à l’interruption volontaire de grossesse et à la contraception (article 26). Celle‐ ci stipule que la personne doit être majeure, que sa décision doit relever de sa propre volonté. Celle‐ci doit être « motivée et délibérée » après que la personne a obtenu une « information claire et complète » sur les conséquences de ce geste. La stérilisation est pratiquée dans un établissement de santé et après une consultation auprès d’un médecin. Celui‐ci doit, au cours de la première consultation, informer la personne des risques médicaux et des conséquences de l’intervention ; elle doit lui remettre un dossier d’information écrit. Un délai de réflexion de 4 mois après la première consultation médicale et après une confirmation écrite doit être respecté avant d’intervenir. À noter qu’un médecin n’est jamais tenu de pratiquer cet acte à visée contraceptive, mais il doit informer la personne intéressée de son refus dès la première consultation. Une progression exponentielle de la vasectomie L’étude présentée par le Dr Solène Vigoureux (CHU de Nantes) avait pour objectif de décrire l’évolution des différentes méthodes de contraception définitive en France depuis une dizaine d’années. Il s’agit d’une étude multicentrique couvrant la période 2012 à 2021 (quelques données de 2022 et de 2023 ont été ajoutées ultérieurement). Elle a consisté à enregistrer les actes définis selon les codes CCAM ; les sources utilisées étaient le programme médicalisé du système d’information (PMSI)/dossier d’informations médicales du CHU de Nantes. Il ressort de ce travail une progression spectaculaire de la vasectomie chez l’homme, passant de 3 803 interventions en 2015 à 12 120 en 2019 et à 43 166 en 2023. Cette méthode de contraception définitive est donc désormais plus fréquente que la ligature des trompes par cœlioscopie chez la femme, dont le nombre est estimé à 18 064 en 2023 ou la ligature par voie abdominale qui reste très minoritaire avec 1 793 actes en 2023. Le dispositif Essure® qui avait connu un démarrage en force en 2015 avec 24 302 poses, s’est effondré à partir de 2016 et a été arrêté après 2017 en raison de la suspicion de toxicité de ce dispositif. Plus précisément, concernant la vasectomie, la méthode scrotale a toujours été préférée à la méthode cutanée, mais l’écart entre les deux techniques s’est largement accentué au fil des années, avec 16 090 vasectomies réalisées par voie scrotale en 2021 contre 5 542 réalisées par voie cutanée. L’âge moyen de réalisation des contraceptions définitives s’est abaissé entre 2012 et 2021, tant chez les femmes que chez les hommes ; il est passé de 40,6 ans à 38,4 ans chez la femme et de que 44,5 ans à 40,8 ans chez l’homme. Le pourcentage des moins de 30 ans recourant à une contraception définitive est passé de 1,4 % en 2012 à 4,4 % en 2021 chez la femme et de 0,8 % à 2,4 % chez l’homme. Densité médicale et niveau social Les auteurs ont également observé des disparités et des spécificités régionales. Ainsi en Loire‐Atlantique et dans le Maine‐et‐Loire, on pratique davantage de vasectomies et moins de ligatures des trompes que dans d’autres régions. On enregistre une tendance inverse dans la Meuse et le Jura. Plus il y a d’urologues dans le département, plus il y a de vasectomies ; à l’inverse, plus le département est pauvre, moins il y en a. Le taux de ligatures des trompes est positivement corrélé à la densité de médecins généralistes dans la région et inversement corrélé au taux de diplômes supérieurs chez les jeunes. L’augmentation de l’incidence des vasectomies et le croisement des courbes vasectomie/ligature tubaire témoignent sans doute de l’évolution de la répartition de la charge contraceptive dans le couple. Par ailleurs, le nombre de naissances diminue ; il était de 829 400 en 2005 versus 723 000 en 2022 ; la fécondité baisse, passant de 2,0 en 2010 à 1,79 en 2022 ; et l’âge des mères augmente, passant de 28,8 ans en 1994 à 31 ans en 2022. La diminution de l’âge de réalisation de la contraception définitive pourrait être en partie expliquée par l’évolution des réflexions sociétales. Toutefois, il ne faut pas négliger le risque de regret : 5,5 à 10,2 % selon les études pour la ligature des trompes et 7,4 % pour la vasectomie. La balance bénéfice‐risque doit être soigneusement pesée. La fréquence des regrets ne se traduit pas par une augmentation des actes de reperméabilisation, qui diminuent tant chez la femme que chez l’homme passant de 308 en 2015 à 199 en 2022.   « Face à une demande de contraception définitive, il importe d’informer les patients sur les autres possibilités contraceptives, en particulier dans le contexte de diminution de l’âge d’accès. Il faut s’attacher à détecter les patient(e)s à risque de regret et renforcer l’information préalable à toute demande de contraception définitive », a conclu le Dr Solène Vigoureux. Publié dans Gynécologie Pratique