Contraception, une question essentielle après chirurgie bariatrique

L’objectif de cet article est de présenter les différentes contraceptions que l’on peut recommander chez les femmes après chirurgie bariatrique.   Indications de la chirurgie bariatrique Elles sont définies par les recommandations de la HAS(4). Il est nécessaire d’informer les patients de la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme. Indications de la chirurgie bariatrique : • Patients âgés de 18 à 65 ans, risque opératoire acceptable. • IMC > 40 kg/m² ou IMC > 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée après la chirurgie (notamment HTA, syndrome d’apnées du sommeil, autres troubles respiratoires sévères, désordres métaboliques sévères, en particulier diabète de type 2, maladies ostéo-articulaires invalidantes, stéatohépatite non alcoolique). • Après échec d’un traitement médical et diététique pendant au moins 6 à 12 mois.   Les principales techniques de chirurgie bariatrique (figure) Elles reposent sur deux mécanismes d’action. • Les techniques restrictives visant à réduire la capacité gastrique, et ainsi à limiter les quantités lors des prises alimentaires, comprennent : – l’anneau gastrique : posé autour de la partie supérieure de l’estomac, il délimite une petite poche se déversant dans le reste de l’estomac à travers un chenal étroit. L’anneau est relié par une tubulure à un boîtier sous-cutané, ce qui permet de le gonfler et de réduire le diamètre de ce chenal ; – la sleeve gastrectomy, qui consiste en une résection verticale de la grande courbure de l’estomac, transformant la partie résiduelle en un tube d’une capacité d’environ 200 ml. • Les techniques mixtes associant à une réduction gastrique une malabsorption par court-circuit digestif : – le by-pass consiste à créer par agrafage une petite poche gastrique de 20 à 30 cm3, le reste de l’estomac est exclu. La petite poche est raccordée au tube digestif par l’intermédiaire d’une anse prélevée au niveau du jéjunum, réalisant une anse en Y de longueur variable ; – la dérivation biliopancréatique, plus rarement pratiquée, associe une sleeve gastrectomy à un court circuit intestinal distal. Le rétablissement de la continuité se fait à 100 cm de la jonction iléo-caecale, endroit où les aliments sont digérés. Anneau gastrique.  Sleeve gastrectomy.  By-pass gastrique.  Dérivation bilio-pancréatique.  Résultats de la chirurgie   Effet sur la perte de poids et amélioration de la mortalité et de la morbidité La perte de poids est maximale dans l’année qui suit la chirurgie. En moyenne, l’anneau permet une perte de poids de 25 à 30 kg, la sleeve gastrectomy de 25 à 35 kg, le by-pass de 45 à 50 kg, la dérivation biliopancréatique, de 60 à 65 kg. On observe également une réduction de la morbidité : à 2 ans, l’incidence du diabète est 30 fois plus faible, et on observe une amélioration significative de l’HTA, une réduction des taux d’apnées du sommeil et une diminution de l’incidence de l’hypertriglycéridémie chez les patients opérés(5). Une réduction de 40 % de la mortalité est observée dans le groupe des patients opérés(6). Effet sur la fertilité La perte de poids importante induite par la chirurgie chez les femmes améliore la fertilité en corrigeant les troubles de l’ovulation(7). Effet sur la grossesse Les risques de diabète gestationnel, de prééclampsie, de prématurité, de retard de croissance ou de macrosomie sont diminués(8).   Complications de la chirurgie   Chirurgicales et fonctionnelles Les principales complications mécaniques sont liées, pour l’anneau, au risque de glissement et de migration, et au boîtier ; pour la sleeve, elles concernent l’estomac restant (ulcère, fistule, sténose, hémorragie) ; pour le by-pass, elles touchent l’anastomose proximale (sténose, ulcère), il existe également un risque de hernie interne et d’occlusion. À distance, les vomissements sont plus fréquents avec l’anneau (30 %) ; on observe souvent un reflux gastro-oesophagien avec la sleeve et l’anneau. Le by-pass peut entraîner un dumping syndrome. Carences nutritionnelles et vitaminiques Tous les types de chirurgie s’accompagnent d’une carence d’apports liée à la diminution des quantités et à l’intolérance possible de certains aliments. Les chirurgies comprenant un court-circuit digestif entraînent par ailleurs une malabsorption duodéno-jéjunale responsable d’une malabsorption des vitamines et des micronutriments, et parfois médicamenteuse. Les carences les plus fréquentes après une chirurgie malabsorptive concernent les protéines, le fer, les vitamines B9, B12, D et le calcium, et dans le cas de la dérivation biliopancréatique les autres vitamines liposolubles(9). Une supplémentation à vie est systématique : elle comprend une multivitamine, du calcium et de la vitamine D, du fer et des vitamines B12 et B9. Après une chirurgie restrictive, la supplémentation n’est pas systématique, on conseille pour les femmes en âge de procréer une supplémentation martiale et en folates. En cas de vomissements répétés, fréquents avec l’anneau ou pouvant survenir pendant une grossesse, on redoute une carence en vitamine B1, dont les complications neurologiques peuvent être irréversibles, et une mauvaise absorption des médicaments ingérés.   Grossesse et chirurgie La HAS recommande d’éviter une grossesse après chirurgie bariatrique jusqu’à ce que le poids soit stabilisé (période de 12 à 18 mois), en raison du risque de carence nutritionnelle et des conséquences potentielles sur le développement de l’enfant. Pendant cette période, une contraception est indispensable chez les femmes en âge de procréer. Au-delà, on recommande la programmation de la grossesse, après correction d’éventuelles carences. Après une chirurgie malabsorptive, la principale complication redoutée pendant la grossesse est la carence en folates, responsable d’anomalies de fermeture du tube neural(10). Une supplémentation spécifique est indispensable dès la période préconceptionnelle. Des carences en vitamine B12 ont été observées chez des nouveau-nés en allaitement exclusif(11) ; la carence martiale est fréquente. Pendant la grossesse, un suivi conjoint entre nutritionniste, chirurgien et gynécologue obstétricien est indispensable. Avec l’amélioration de fertilité après chirurgie bariatrique, le risque de grossesse est accru, surtout chez les adolescentes opérées : le taux de grossesses est le double de celui de la population générale du même âge (12,8 % vs 6,4 %). Ces résultats peuvent être expliqués par une mauvaise adhérence au traitement contraceptif(12).   Contraception chez la femme après chirurgie bariatrique La question de la contraception chez la femme obèse après chirurgie bariatrique doit être envisagée sous plusieurs angles : l’obésité en tant que facteur reconnu de risque cardiométabolique et thromboembolique et l’aggravation de ces risques par la contraception hormonale ; la malabsorption induite par la chirurgie en tant que facteur de risque d’échec d’une contraception hormonale. La littérature est néanmoins assez pauvre pour permettre de répondre à ces questions, l’obésité étant en général un facteur d’exclusion des études cliniques, les résultats de ces études sont donc souvent extrapolés aux femmes obèses.   Particularités de la contraception chez la femme obèse L’obésité est associée à une augmentation du risque thromboembolique veineux. La contraception estroprogestative (COP) est elle-même associée à une augmentation du risque de thrombose veineuse(13,14). Plusieurs études ont analysé le risque thromboembolique veineux lié à l’utilisation de la COP en fonction de l’IMC(15,16). Contrairement aux autres facteurs de risque cardiovasculaire, la combinaison des facteurs de risque, obésité et contraception orale, semble au maximum additive(15,16). Concernant le risque artériel sous COP, il existe peu d’études spécifiques chez les patientes obèses. Néanmoins, ces événements sont rares chez les femmes de moins de 35 ans. Enfin, il est à noter qu’il n’existe pas, à l’échelle d’une population, de prise de poids sous COP chez les femmes obèses(17). Au final, pour une femme de moins de 35 ans présentant un IMC ≥ 30 kg/m² et en l’absence d’autres facteurs de risque cardiovasculaires, les avantages de la COP l’emportent sur les risques théoriques(18). L’obésité est mentionnée néanmoins comme une précaution d’emploi dans les AMM des COP. Les pilules microprogestatives, les progestatifs injectables, les implants et le DIU au lévonorgestrel sont, eux, classés sans restriction d’utilisation chez les femmes obèses(18). Il existe néanmoins une augmentation de poids sous DMPA injectable chez l’adolescente obèse qui doit faire discuter sa prescription(18). Les contraceptions d’urgence peuvent être prescrites sans restriction d’utilisation chez les femmes obèses.   Contraception en fonction du type de chirurgie Il convient d’abord de tenir compte de la période postopératoire immédiate, durant laquelle, comme après toute chirurgie, il est préférable d’éviter tout facteur majorant le risque thromboembolique, déjà majeur dans le contexte d’obésité sévère. La contraception estroprogestative est donc contre-indiquée avant et au décours de l’intervention (6 semaines). Les risques inhérents à chaque méthode contraceptive sont ensuite corrélés à la présence de l’obésité et de facteurs de risque associés. Tout au plus peut-on signaler la carence martiale éventuellement entretenue par des règles abondantes sous DIU au cuivre. En termes d’efficacité, les chirurgies avec malabsorption peuvent en théorie altérer la biodisponibilité médicamenteuse. Les données se rapportant aux techniques chirurgicales actuellement utilisées en France sont cependant très restreintes(19). Certaines séries anciennes ont noté un plus grand nombre d’échecs des contraceptions orales chez des femmes ayant subi une dérivation bilio-pancréatique(20,21). Même s’il n’existe pas de données concernant les by-pass, la prudence commande tout de même d’éviter l’utilisation de contraceptions orales chez ces patientes. En plus des contraceptions mécaniques, la contraception progestative par implant peut représenter une solution chez ces femmes, car elle n’entraîne pas de modifications des paramètres de l’hémostase et semble insensible à la malabsorption. Des données récemment publiées montrent en effet 6 mois après la chirurgie et 8 mois après la pose de l’implant des taux circulants d’étonogestrel concordants avec la persistance d’un effet contraceptif(22). En conclusion Après intervention entraînant une malabsorption, by-pass ou dérivation bilio-pancréatique, les contraceptifs oraux doivent être évités, au profit des contraceptions hormonales combinées en patch ou anneau vaginal, des implants progestatifs et des dispositifs intra-utérins. De nouveau, l’emploi de contraceptions combinées, du fait de l’augmentation du risque vasculaire artériel et veineux doit tenir compte des facteurs de risque associés. En revanche, les chirurgies restrictives pures ne posent théoriquement pas de problème de malabsorption, même s’il faut être vigilant en cas de vomissements sévères. Il existe par ailleurs de très faibles arguments suggérant l’absence de diminution de l’efficacité contraceptive de la contraception hormonale orale après mise en place d’un anneau gastrique. Les contraceptifs oraux combinés ou progestatifs purs peuvent être employés, en tenant compte des restrictions liées aux facteurs de risque associés.