La contraception dans le post-partum

Un peu de physiologie… Les risques de reprise d’ovulation, et donc la nécessité d’une contraception, varient : – en l’absence d’allaitement et s’il n’y a pas eu d’inhibition de la prolactine, l’ovulation survient au plus tôt vers le 25e jour ; il faut donc conseiller une méthode contraceptive dès la fin du 1er mois en cas de reprise des rapports. S’il y a eu inhibition de la prolactine par la bromocriptine, cas le plus fréquent, le retour de couches survient entre 21 et 32 jours dans 75 % des cas, parfois précédé d’ovulation (6 %) ; – en cas d’allaitement, s’il est possible d’observer une ovulation dès le début du 2e mois dans un très faible pourcentage de cas, un allaitement complet avec des tétées supérieures à 6 par 24 heures entraîne un taux d’infertilité de 98 % à 6 mois. C’est le principe de la MAMA : Méthode d’Allaitement Maternel Aménorrhée (Lactation Amenorrhea Method: LAM).   Les principes de choix d’une contraception en post-partum Si le couple a le désir de reprendre une activité sexuelle, il faut tenir compte du souhait de la patiente, de ses antécédents médicaux, du mode d’alimentation du nouveau-né et de facteurs sociaux et culturels. Cette contraception peut être gérée par le médecin généraliste ou, plus souvent, le spécialiste, mais la sage-femme peut également prescrire une contraception hormonale et locale en suites de couches et lors de la visite post-natale, comme l’y autorise l’article L-5134-1 du code de Santé publique. Il paraît rationnel de commencer à en parler lors du suivi de grossesse, en consultation, pendant l’entretien individuel du 4e mois réalisé par la sage-femme ou en préparation à l’accouchement. En effet, les suites de couches sont encombrées d’informations diverses nécessaires à la maman et à son enfant, le séjour est court et la pensée de la patiente et du couple est sûrement ailleurs, mais on peut essayer de trouver un instant, en sachant qu’en cas de sortie précoce à J2 ou J3, il reviendra à la sage-femme à domicile d’aborder cet important problème.   Quelle méthode choisir ? Les estroprogestatifs sont-ils possibles ? Leur utilisation expose à deux risques potentiels : – cardiovasculaire de nature essentiellement thrombotique, lié à une hypercoagulabilité qui persiste dans les 2 à 3 premières semaines du post-partum ; – passage des hormones maternelles dans le lait en cas d’allaitement.     En l’absence d’allaitement Selon l’OMS, on peut débuter chez les patientes qui en font la demande dès J 21, à un moment où la coagulation s’est normalisée. Outre l’intérêt contraceptif, cette prescription permettra un retour de couches souvent moins hémorragique.     En cas d’allaitement L’OMS recommande de ne pas les utiliser pendant les 6 premières semaines et mieux, lors des 6 premiers mois à cause de risques non-démontrés trouvant leur raison dans le principe de précaution, eu égard au passage des hormones dans le lait maternel. La littérature n’est toutefois pas convaincante. Le seul élément avéré est une baisse de la quantité du lait quand l’estroprogestatif est commencé avant 3 semaines. Pour le reste, l’étude de la Cochrane Library relève « qu’aucune étude de méthodologie suffisante ne peut conclure à l’absence d’effet sur la qualité et la quantité du lait » ; toutefois, 1 à 2 % des stéroïdes passe dans le lait et environ 0,02 % des estrogènes et 0,1 % des progestatifs chez le nourrisson. Si on utilise les estroprogestatifs  à la demande des patientes, il faut à la fois essayer d’utiliser la molécule déjà connue de la patiente , tout en essayant de privilégier les plus minidosées d’entre-elles pour minimiser le risque thromboembolique, en sachant qu’elles sont non-remboursées. Le début peut se faire au plus tôt dès 6 semaines ; il est de toute façon sans intérêt avant, eu égard à l’absence d’ovulation. Microprogestatifs oraux Il est avéré qu’ils n’ont aucune répercussion systémique et un effet nul sur la lactation et sur l’enfant. Leur intérêt est évident en phase d’allaitement, même si l’OMS, un peu restrictive, ne les recommande pas avant 6 semaines. La NHS est nettement plus tolérante et estime la prescription possible dès 3 semaines après l’accouchement.   Concernant les autres progestatifs   L’implant a les mêmes avantages que les microprogestatifs et peut être utilisé dès 21 jours après la naissance, mais ce n’est pas son indication élective du fait des possibles saignements qui ne seront pas toujours faciles à rapporter à leur cause en post-partum et du fait qu’il n’y a pas eu l’importante étape de counseling nécessaire à la parfaite acceptation de l’implant sur le long cours. n Les progestatifs macrodosés, qui n’ont déjà pas l’AMM en contraception, sont là peu conseillés et sûrement trop dosés en cas d’allaitement.     Les progestatifs injectables type Dépropovera® sont possibles en cas d’indication psychosociale dès le 7e jour en l’absence d’allaitement et au-delà de 6 semaines en cas d’allaitement.     La contraception d’urgence hormonale par Norlevo® est utilisable dès J 21 s’il y a eu un rapport non-protégé en l’absence d’allaitement.   Le DIU est possible On sera surpris en France de savoir que cette pratique est possible dans les 48 heures après l’accouchement, voire en salle de naissance. C’est une pratique utilisée dans certains pays défavorisés, mais en France, le plus commun est de mettre en place ce dispositif, chez la femme qui en fait la demande, à partir de 6 semaines, idéalement lors de la visite post-natale si l’examen est normal et en l’absence de leucorrhées pathologiques. Après une césarienne, le délai empirique de 3 mois est très contestable et la NHS évoque le délai de 2 mois, mais rien n’interdit de placer le DIU en visite post-natale dès 6 semaines ; l’utérus est largement cicatrisé et il n’y a pas particulièrement de risque de perforation du site de l’hystérotomie antérieure à condition de corriger, comme il est classique, l’anté- ou la rétroversion de l’utérus par les manœuvres habituelles de traction sur le col. En cas d’allaitement, le DIU hormonal n’est préconisé qu’au-delà de 4 semaines comme toute contraception progestative, il sera donc mis le plus souvent aussi lors de la visite post-natale.   Les méthodes non-médicales Les préservatifs sont très efficaces dans cette période où la fécondité est faible, et plutôt bien acceptés du fait de la rareté des rapports. Les spermicides voient dans le post-partum une indication privilégiée. Ceux utilisés en France au chlorure de benzalkonium n’ont aucune contre-indication en cas d’allaitement, car il n’y a pas de passage dans le lait maternel. Rappelons la place de choix de la MAMA en cas d’allaitement complet avec un indice de Pearl à 2 % seulement les 6 premiers mois. Il faut toutefois informer les patientes de ce pourcentage, afin que, en cas d’angoisse contraceptive, elles puissent parallèlement adopter une autre méthode.   Conclusion Aborder la contraception peut paraître incongru dans les suites de couches immédiates chez une femme plus à l’écoute de son bébé que de sa sexualité, mais le post-partum est un grand bouleversement de la vie affective du couple et ne doit pas être perturbé par une grossesse non-désirée. Le counseling et la démarche éducative ont fait la preuve de leur efficacité en contraception. Ils doivent commencer de préférence avant la naissance, quand l’attention de la future mère est encore disponible. Ils font intervenir tous les acteurs de la médecine périnatale dont les patientes attendent écoute et information, afin d’arrêter leur choix contraceptif.  En pratique Chez les femmes allaitantes   Le premier mois où les rapports sont rares et l’ovulation bien inhibée, on préconisera, si besoin, plutôt les méthodes locales naturelles. En cas d’anxiété contraceptive, la micropilule est possible, remboursée (Microval® 1,69 € par mois) ou non (Cérazette® 7 à 9 € par mois, non-remboursée).     Le deuxième mois, l’ovulation reste presque inhibée : – les méthodes locales sont préconisées jusqu’à la visite post-natale ; – on peut commencer ou poursuivre une micropilule progestative ; – l’utilisation d’une contraception estroprogestative est possible sur demande dès 6 semaines ; – un DIU peut idéalement être placé vers 6 semaines à la visite post-natale.   Chez les femmes qui n’allaitent pas   Jusqu’au retour de couches, on notera la préférence des couples pour une méthode locale.     Si la femme a reçu 14 jours de bromocriptine Il faut impérativement la sensibiliser sur l’importance d’une contraception, car l’ovulation est possible beaucoup plus tôt, en faisant appel : – aux. méthodes locales, – aux estroprogestatifs dès J 21 si la patiente en exprime le désir et si elle ne fume pas, – à la micropilule, sans réserve, dès J 7 à J 10 (mais il est quand même bien rare que les rapports soient repris si rapidement), – au DIU qui peut être posé dès le retour de couches.   Points à retenir   Commencer l’information contraceptive pendant la grossesse ; les suites de couches sont courtes et les patientes surtout attentives à leur enfant pendant cette période.   Utiliser une méthode simple qui sache se faire oublier et surtout dénuée d’effets secondaires pour la mère et son nouveau-né si elle allaite.   Pour aider au choix contraceptif, un document majeur « stratégies de choix des méthodes contraceptives chez la femme », sur un site majeur : www.anaes.fr.   Chez la femme allaitante, un allaitement complet et fréquent (MAMA) protège excellemment les premiers mois. Chez celles qui souhaitent une autre contraception, la micropilule et le DIU sont les plus recommandés des méthodes médicales.   Chez la femme qui n’allaite pas et a reçu de la bromocriptine, il faut la sensibiliser à une reprise plus rapide de la fécondité. Toutes les méthodes sont utilisables, mais le plus souvent les méthodes naturelles ont l’accord consensuel des couples jusqu’au retour de couches.