L'actualité sur l'infection congénitale à CMV

Dans les pays où la séroprévalence maternelle est basse ou intermédiaire (≈ 50 %) comme c’est le cas dans la plupart des pays européens, la moitié des infections congénitales sont en lien avec une primo-infection maternelle et l’autre moitié avec une infection maternelle secondaire. Des études récentes ont montré que le risque d’être symptomatique à la naissance et de développer des séquelles neuro-sensorielles est identique quel que soit le type d’infection maternelle. Diagnostique La sérologie CMV incluant la mesure de l’avidité des IgG permet de faire le diagnostic de primo-infection pendant la grossesse avec une bonne sensibilité et spécificité. Cependant, des problèmes persistent notamment l’interprétation des valeurs faibles d’IgG, la concordance entre les différents tests d’avidité, l’interprétation des indices d’avidité intermédiaire. La présence d’ADN CMV dans le sang maternel et dans les urines peut aider à la datation de la primo-infection et à l’évaluation de risque de transmission au fœtus. Il n’y a aucun outil virologique validé à ce jour pour faire le diagnostic d’infection maternelle secondaire. Examens La mise en évidence d’une primo-infection maternelle ou la présence de symptômes compatibles avec une infection à CMV à l’échographie fœtale doivent faire discuter la réalisation d’une amniocentèse à partir de 20 semaines d’aménorrhée. En cas de primo-infection maternelle, la réalisation du diagnostic prénatal par amniocentèse permet de diminuer le nombre d’interruption volontaire de grossesse engendrées par l’incertitude sur le statut fœtal, ceci est à mettre en balance avec un risque très faible de fausse couche en lien avec le geste invasif. Il y a 5 à 10 % de faux négatifs du diagnostic prénatal, cependant le devenir des nouveau-nés infectés alors que le diagnostic prénatal était négatif est très bon. Une PCR sanguine positive dans le sang maternel n’est pas une contre-indication à une amniocentèse concomitante, le risque iatrogène étant négligeable. En cas d’infection fœtale Lorsque le fœtus est infecté, il faut procéder au bilan pronostique qui repose sur une combinaison d’imagerie fœtale et de tests de laboratoire. L’association au moment du diagnostic, soit vers 20-22 semaines d’aménorrhée, d’une charge virale sanguine fœtale basse, d’un taux normal de plaquettes fœtales et d’une imagerie sans anomalies, a une valeur prédictive négative proche de 100 % d’être symptomatique à la naissance. Traitement Le respect des mesures d’hygiène par les femmes enceintes qui s’occupent de jeunes enfants pourrait éviter une partie des infections maternelles. Des traitements préventifs de la transmission materno-fœtale et curatifs de l’infection fœtale sont en cours d’étude. L’efficacité des immunoglobulines hyperimmunes injectées à des femmes enceintes en primo-infection pour éviter la transmission au fœtus a montré des résultats décevants lors d’une première étude randomisée, une 2e étude est actuellement en cours. L’efficacité de différents anticorps monoclonaux anti CMV sont aussi en cours d’étude. Des antiviraux anti-CMV pourraient être utilisés pour traiter l’infection fœtale, cependant l’utilisation de ces antiviraux pendant la grossesse est compliquée de par leur toxicité. Le ganciclovir et sa prodrogue le valgan­ciclovir qui sont actuellement les molécules les plus efficaces pour le traitement de l’infection à CMV chez le sujet immunodéprimé ne sont pas recommandées pendant la grossesse car potentiellement tératogènes et carcinogènes. Le valaciclovir n’est pas la meilleure molécule anti-CMV mais son efficacité lors d’une administration à forte dose dans la prévention de l’infection à CMV en greffe d’organe est connue. Par ailleurs, le valaciclovir est une molécule très bien tolérée pendant la grossesse et pour laquelle la pharmacovigilance est riche et rassurante. Une étude de phase II non randomisée a rapporté une efficacité clinique et biologique lorsque des doses élevées de valaciclovir étaient données à des femmes enceintes d’un fœtus infecté et présentant des signes échographiques de sévérité modérée. Parmi les nouvelles molécules anti CMV qui sont proches de leur mise sur le marché, le letermovir très bien toléré, pourrait être une molécule prometteuse pour le traitement in utero. Les recommandations nationales concernant la prise en charge de l’infection congénitale à CMV datent de 2004 et stipulent que le dépistage systématique de la primo-infection maternelle et celui de l’infection néonatale ne sont pas indiqués. Ces recommandations en cours de discussion pourraient être amendées en 2018.