L’épisiotomie, une pratique qui devrait être en voie de disparition

Président de la New European Surgical Academy (NESA) à Berlin, le Pr Michael Stark, en porte les valeurs dans le monde entier, et notamment en France où il est conseiller en gynécologie-obstétrique des 34 maternités appartenant à Elsan. Une des missions de la NESA est en effet de « réviser les interventions chirurgicales qui s’appuient plus souvent sur des « traditions » que sur des études cliniques ». Ainsi en est-il de l’épisiotomie. Réalisée pour la première fois en 1741, cette pratique s’est réellement popularisée à partir du début du XXe siècle au point de devenir la norme dans certaines équipes, en particulier pour l’accouchement des primipares. Progressivement, le doute quant à l’efficacité et à l’innocuité de cette pratique a cependant commencé à sourdre dans les esprits. En 2005, le Collège national de gynécologie-obstétrique français (CNGOF) a à cet égard émis des recommandations pour la pratique clinique, qui ont globalement indiqué que « l’épisiotomie n’a aucune indication prouvée », comme le souligne le trésorier du CNGOF, le Dr Olivier Multon, gynécologue–obstétricien à la polyclinique de l’Atlantique, située à Nantes. Certes une baisse des épisiotomies a été constatée en France depuis la fin des années 1990, mais, en 2002-2003, il y avait encore 47 % d’épisiotomies pratiquées dans l’hexagone (68 % chez la primipare). C’est que de nombreux praticiens croyaient encore fermement que l’épisiotomie pouvait être défendue dans certaines situations jugées à risque. Or il est apparu que si elle augmente les déchirures périnéales de faible gravité, elle ne prévient pas les déchirures du 3e et du 4e degré. Aucun bénéfice par rapport à la survenue d’une incontinence urinaire ou anale, de troubles de la statique pelvienne n’a été retenu, de même que rien ne justifie d’effectuer ce geste en cas d’extraction instrumentale, de présentation du siège, d’accouchement de jumeaux, acte qui n’a d’ailleurs pas d’impact positif sur l’état du nouveau-né. Sans compter que la douleur induite est sans doute sous-estimée, que l’épisiotomie médio-latérale (le plus souvent pratiquée en France) serait mal réalisée en pratique clinique, selon les termes du collège, qu’elle semble augmenter le risque d’hémorragie du post-partum. D’où la préconisation du CNGOF de faire baisser la proportion d’épisiotomies sous la barre des 30 %. Pour le Dr Olivier Multon, « c’est à partir de cette prise de position du CNGOF, que les pratiques ont pu évoluer ». Une « tradition destructrice » Même position du côté du Pr Stark qui, en 2009, publiait un article intitulé de façon emblématique « Episiotomy - The destructive Tradition ». Dans celui-ci, il rapportait que l’épisiotomie ne prévient pas les lésions périnéales ni la relaxation pelvienne, qu’elle augmente le risque de lacérations, d’hémorragie, de douleur et de dyspareunie ultérieure, sans bénéfice prouvé sur le nouveau-né, sans compter que le recours moins fréquent à l’épisiotomie s’accompagne d’une baisse des lacérations du sphincter anal. Deux ans auparavant, la NESA avait d’ailleurs lancé une campagne internationale anti-épisiotomie à l’occasion du Congrès mondial de médecine périnatale. Quant à la technique de réparation, elle a considérablement évolué au fil des années avec, aujourd’hui, une préférence pour le surjet plutôt que des points séparés, moins douloureux. De fait, si une épisiotomie doit être pratiquée, encore faut-il qu’elle soit réalisée de la façon la plus optimale. A ce propos, le Pr Stark a également mis au point une technique de réparation en 2 couches (sans réparation de la paroi vaginale) qui apparaît entraîner moins de kystes et de dyspareunie que la technique standard en 3 couches. Une diminution progressive des taux Cette mobilisation a, dans notre pays, porté ses fruits. Ainsi, en France, les données de plusieurs enquêtes attestent une diminution progressive du taux d’épisiotomies qui était de 26,8 % en 2010 pour les accouchements par voie basse. Cependant, il existe encore beaucoup de disparités selon les maternités. A la maternité de la polyclinique de l’Atlantique, qui comme beaucoup d’établissements Elsan, a intégré la nécessité d’une culture de la qualité des soins à laquelle profite la baisse des épisiotomies, le taux de cet acte est deux fois moins élevé que le taux régional, soit de 10 % au 1er trimestre 2017. « Notre maternité de grande taille (4 500 accouchements par an) a l’avantage de disposer de beaucoup de statistiques, ce qui aide les praticiens libéraux (qui, contrairement au secteur public n’ont pas de chef de service) à modifier eux-mêmes leurs pratiques », explique le Dr Olivier Multon. Quant au Pr Stark, il continue à visiter les maternités Elsan pour convaincre les gynécologues-obstétriciens encore réticents. Grâce à l’implication et la sensibilisation des équipes médicales et paramédicales au sein de ses maternités, Elsan s’inscrit clairement dans une démarche d’amélioration durable de ses pratiques obstétricales avec 13 cliniques classées au-dessous de la moyenne nationale par le quotidien Le Monde en février dernier(1). En 2017, la moyenne des épisiotomies dans les 34 maternités Elsan était de 17 %. Le Pr Stark précise que « si les patientes sont satisfaites de cette baisse des épisiotomies, les sages-femmes très satisfaites, l’accueil de ce changement de mentalités et de pratiques est encore variable selon les praticiens », ajoutant que « si l’accouchement en décubitus dorsal est une entrave aux lois de la gravitation, une mauvaise connaissance de la physiologie et les pratiques " routinières " des gynécologues-obstétriciens » contribuent aussi à la persistance d’une pratique non médicalement fondée.