Présentations en variété postérieure persistante et rotations manuelles

Les rotations instrumentales ne sont pas recommandées du fait de leur agressivité. Il est parfois fait recours aux postures maternelles, mais les résultats des études concernant leur efficacité ne sont pas conclusifs. Les rotations manuelles sont simples à réaliser et peu traumatiques. On les réalise dans deux situations. La tentative de rotation lors du diagnostic de variété postérieure, à dilatation complète est dite prophylactique. Elle semble avoir plus de chances de succès que la rotation tentée en cas d’arrêt de la progression, dite thérapeutique. Plusieurs études ont montré que les rotations manuelles permettent de réduire le taux de voie basses instrumentales et de césariennes. Mais du fait de leur méthodologie, elles ont un niveau de preuves évalué comme moyen ou faible. Pour répondre à cette limite, Julie Blanc a coordonné une étude randomisée destinée à évaluer l’efficacité des tentatives de rotation manuelle prophylactique, faites en début de deuxième partie du travail. Méthodes L’étude est randomisée et multicentrique (4 maternités situées dans le sud de la France, deux universitaires, deux situées dans des hôpitaux généraux). L’essai de rotation est fait dès que le diagnostic de dilatation complète est porté, devant une présentation en variété occipito-sacrée ou occipito-iliaque postérieure. Le diagnostic de la présentation est vérifié par échographie et le tirage au sort est réalisé. Dans le groupe expérimental, pendant que l’utérus est relaxé, l’opérateur introduit une main, qui prend appui sur la partie postérieure de l’oreille fœtale antérieure. Lorsque l’utérus se contracte et pendant un effort maternel de poussée, l’opérateur exerce une pression sur la tête fœtale pour porter l’occiput en avant. En cas d’échec, la manœuvre peut être répétée. Le critère de jugement principal est le nombre d’accouchements opératoires, soit les accouchements par voie basse instrumentale et les césariennes. Résultats Sur 1 942 patientes éligibles, et après prise en considération de divers critères d’exclusion (souhait de pas participer, pas d’obstétricien sur place...), 257 patientes sont randomisées, dont 126 dans le groupe « rotation ». Les deux groupes sont équilibrés. Il y a 71,6 % de nullipares, l’âge gestationnel moyen est de 40,1 semaines d’aménorrhée, et l’entrée en travail était spontanée dans 78,2 % des cas. Le taux de succès immédiat des tentatives de rotation manuelle s’établit à 89,7 %. Concernant le critère de jugement principal, le taux d’accouchements opératoires est de 29,4 % dans le groupe « rotation » contre 41,2 % dans le groupe contrôle. L’odds ratio, calculé après ajustement pour la parité et l’index pondéral, est de 0,55 (intervalle de confiance à 95 % = 0,313-0,955). La baisse est observée sur le nombre de voies basses instrumentales et sur le nombre de césariennes (figure 1). Dans la deuxième "rotation", la durée moyenne de la deuxième phase du travail est raccourcie de 18 minutes en moyenne, et le score d’Apgar moyen à 5 minutes est légèrement plus élevé. Divers autres paramètres de jugement préspécifiés, comme les hémorragies du postpartum, les complications traumatiques périnéales ou le nombre de nouveau-nés présentant un pH artériel < 7,10 ne diffèrent pas entre les deux groupes. La stratification des données montre que la baisse du taux d’accouchements opératoires est observée uniquement chez les patientes nullipares (36,7 % contre 55,3 %, p = 0,011). On ne l’observe pas chez les multipares (figure 2). Données additionnelles Dans le groupe « rotation », 120 des 126 patientes par voie basse, naturelle ou instrumentale, 116 fois en présentation occipito-pubienne (tableau). Si on inclut dans le calcul les 8 patientes chez lesquelles une rotation s’est produite spontanément (avant que l’opérateur ait eu le temps d’intervenir), le taux de transformation est de 96,7 % (tableau). Dans le groupe témoin, 28 patientes ont eu une tentative de rotation manuelle «thérapeutique » en raison de troubles du RCF ou pour arrêt de la progression du mobile fœtal. La manœuvre a réussi dans 23 cas. Le taux final de présentations occipito-pubiennes a donc été de 86,9 %. Il n’a pas été observé de complications. Dans 22 cas (17,5 %), des décélérations répétées se sont produites au décours de l’essai de rotation. Dans aucun cas, une césarienne en urgence n’a été nécessaire. Publié dans Gynécologie Pratique