Prévention des lésions périnéales pendant la grossesse et l’accouchement par voie basse

Pendant la grossesse Prévention de la macrosomie fœtale Les recommandations professionnelles du CNGOF de 2015 sur la dystocie des épaules ont rappelé l’importance des mesures hygiéno-diététiques dans la prévention de la macrosomie fœtale. L’activité physique au cours de la grossesse permet de réduire la prise de poids maternelle et la macrosomie fœtale (NP3). Chez les patientes en surpoids ou obèses, une activité sportive adaptée, associée à des mesures diététiques permettent de réduire la macrosomie fœtale (NP1). On recommande habituellement 30 minutes d’activité physique, 3 à 5 fois par semaine (accord professionnel). Chez les patientes présentant un diabète gestationnel, le traitement spécifique (diététique, autosurveillance glycémique, insulinothérapie éventuelle) permet de diminuer le risque de macrosomie fœtale et également celui de survenue d’une dystocie des épaules (grade A). D’une manière générale, le contrôle de la prise de poids maternel a un impact sur la macrosomie fœtale (NP2). Nous rappelons que la prise de poids conseillée dépend de l’IMC prégestationnel. Les recommandations actuelles sont rappelées dans la figure. Figure. Prise de poids conseillée au cours de la grossesse, selon l’IMC de départ (selon l’Institute of Medecine 2009). Préparation du périnée Plusieurs méthodes ont été envisagées pour assouplir et renforcer les muscles périnéaux pendant la grossesse afin de les préparer à l’accouchement. Les massages périnéaux pendant la grossesse sont réalisés par la patiente ou son partenaire, après 35 SA, au moins une fois par semaine pendant les 4 dernières semaines de grossesse. Une revue Cochrane publiée en 2013(1) étudie l’impact du massage périnéal sur l’incidence des traumatismes périnéaux pendant l’accouchement. Quatre essais randomisés ou quasi randomisés ont été inclus, soit 2 497 femmes au total. Une réduction de 16 % du nombre d’épisiotomies était constatée chez les femmes pratiquant le massage périnéal (RR = 0,84 ; IC95%: 0,74-0,95). Cette différence concernait surtout les nullipares. L’appareil EPI-NO est un dispositif conçu pour accroître l’élasticité du périnée en 2e partie de grossesse, dans l’objectif de réduire les lésions périnéales obstétricales. Il se compose d’un ballon en silicone et d’une pompe manuelle avec indicateur de pression. L’exercice consiste à introduire le ballon dans le vagin, à le gonfler progressivement en contractant les muscles périnéaux contre le ballon qui offre une résistance, puis à laisser le ballon, toujours gonflé, glisser hors du vagin. Ces exercices doivent être réalisés régulièrement (quelques semaines avant l’accouchement, 15 minutes par jour), éventuellement combinés aux massages périnéaux. Les études évaluant l’efficacité du dispositif EPI-NO montrent des résultats assez discordants, ne permettant pas actuellement de confirmer son intérêt. Un essai randomisé multicentrique allemand, publié en 2009, incluant 276 patientes primipares, montrait une augmentation significative du taux de périnées intacts (37,4 % vs 25,7 % ; p = 0,05), ainsi qu’une tendance à la diminution du nombre d’épisiotomies(2), alors qu’un essai australien randomisé multicentrique récent, publié en 2016 et incluant 660 patientes primipares rapportait des résultats négatifs(3). Cet essai évaluait à 3 et 6 mois du post-partum, les lésions des muscles périnéaux, cliniquement et à l’échographie 4D. Aucune différence significative n’a été montrée sur les lésions échographiques du levator ani, sur l’atteinte clinique du sphincter anal ni sur les déchirures périnéales. Pendant l’accouchement Pendant l’accouchement, particulièrement la phase d’expulsion, certaines mesures préventives ont été mises en œuvre pour diminuer le risque de lésions périnéales. Ces pratiques varient beaucoup en fonction des centres et des professionnels de santé. Quelles sont celles dont l’efficacité a été démontrée ? Accouchement eutocique Des études ont été menées sur l’influence de la position maternelle pendant le travail et pendant l’expulsion. Les résultats obtenus sont contradictoires et ne permettent pas de conclure sur la supériorité des positions alternatives pour la mère pour réduire la fréquence des extractions instrumentales. Le CNGOF recommande donc de privilégier la position la plus confortable, tout en maintenant une angulation fémur-rachis < 90 °, et d’adapter l’environnement technologique en fonction. Il est en de même pour le moment des efforts expulsifs (poussée immédiate ou différée) ou le type d’efforts expulsifs (à glotte ouverte ou fermée), qui ne semblent pas avoir d’influence sur la sévérité des lésions périnéales. L’expression utérine fundique est déconseillée (HAS, CNGOF), car elle augmenterait le risque de rupture utérine sans diminuer la fréquence des extractions instrumentales ou le risque de lésion périnéale (NP2). Accouchement avec assistance instrumentale à l’expulsion Il existe un risque plus important de déchirures périnéales sévères après extraction instrumentale que dans les accouchements par voie basse spontanée, quel que soit l’instrument utilisé. Les forceps sont plus délétères que les ventouses, concernant les atteintes sphinctériennes anales et les épisiotomies, mais aucune différence n’a été mise en évidence sur l’incontinence urinaire. Peu de données sont disponibles sur les spatules de Thierry, il est donc difficile de les comparer aux autres instruments. Il est probable qu’elles soient plus délétères que la ventouse obstétricale. Dans tous les cas, la formation des cliniciens et la maîtrise de l’instrument sont des éléments incontournables. La réduction du nombre d’extractions instrumentales permettrait donc de diminuer le risque de lésions périnéales. Certaines mesures sont efficaces pour réduire le risque d’extraction instrumentale (RPC CNGOF 2008) : l’emploi systématique d’un partogramme (grade A), le soutien continu de la parturiente par une sage-femme ou un proche (grade A), la correction précoce d’une stagnation par administration d’ocytocine (grade B), ainsi que la rotation manuelle des variétés postérieures (grade C). En revanche, la rupture artificielle précoce des membranes, la déambulation pendant le travail et la péridurale précoce (posée avant 3 cm de dilatation) n’ont pas montré de différence sur le nombre d’extractions instrumentales (grade A). Épisiotomie Son rôle préventif est remis en question depuis plusieurs années. Les études portant sur l’épisiotomie sont difficiles à analyser pour plusieurs raisons : – il n’existe pas d’étude randomisée comparant « épisiotomie systématique » à « pas d’épisiotomie quoi qu’il advienne » ; – les déchirures périnéales sévères (critère de jugement de la plupart des études) regroupent les lésions hétérogènes (stades IIIa, IIIb, IIIc et IV) de gravité et de pronostic différents ; – l’expertise du praticien (non prise en compte dans les études) joue enfin un rôle déterminant dans l’indication, la technique opératoire et la qualité de la réparation chirurgicale. Ainsi, il convient donc d’interpréter leurs résultats avec prudence. Une revue de la littérature de 2009(4) a inclus 8 études soit plus de 5 500 femmes et a comparé un usage libéral à un usage restrictif de l’épisiotomie. Dans le groupe « usage libéral », 75,2 % des femmes ont eu une épisiotomie contre 28,4 % dans le groupe « usage restrictif ». L’usage restrictif était associé de manière significative à moins de déchirures périnéales sévères (DPS), moins de sutures et moins de problèmes de cicatrisation. En revanche, on observait plus de lésions périnéales antérieures. Globalement, une politique restrictive d’épisiotomie semble donc associée à un meilleur pronostic périnéal qu’une politique libérale. C’est dans ce sens que vont les recommandations françaises du CNGOF de 2005, préconisant un usage restrictif et la mise en place d’une politique de réduction des taux (objectif : < 30 %). Concernant le type de périnéotomie, l’épisiotomie médiane est associée à des lésions périnéales plus sévères que l’épisiotomie médio-latérale (risque relatif entre 5 et 9) et n’est pas recommandée. Il existe actuellement des discussions « trigonométriques » sur l’angle de réalisation de l’épisiotomie médio-latérale ; on sait qu’une épisiotomie trop verticale augmente le risque de DPS. L’information de la patiente et le recueil de son consentement est bien évidemment un prérequis nécessaire à la réalisation de l’acte. Gestion pratique de l’expulsion Une métaanalyse Cochrane de 2011(5) a étudié l’impact de certaines mesures prises au moment de l’expulsion. Huit essais ont été inclus soit plus de 11 500 patientes. Les principales conclusions sont les suivantes : l’application de compresses chaudes au niveau du périnée au moment des efforts expulsifs diminuerait de moitié environ le risque de DPS (RR = 0,48 ; IC95% : 0,28-0,84). Le massage périnéal par le soignant pendant l’expulsion semble également permettre de prévenir les lésions périnéales, mais avec un effet moins important que les compresses chaudes. • La manœuvre de Ritgen, consistant à utiliser sa seconde main pour exercer une pression à travers le périnée sur l’ensellure nasale ou le menton afin de dégager progressivement la tête fœtale, a été évaluée dans une étude randomisée incluant 1 423 patientes, mais n’a pas montré d’impact sur l’incidence des lésions périnéales ou de l’épisiotomie(6). • La manœuvre de Couder, consistant à dégager le bras antérieur avant le dégagement de l’épaule postérieure afin de limiter le risque périnéal au moment du dégagement de l’épaule postérieure, a été récemment évaluée dans une étude française comparative de type exposé - non exposé(7). Les résultats suggèrent une diminution significative de l’incidence des lésions périnéales du deuxième degré grâce à cette manœuvre (8,9 % vs 29,6 % ; p < 0,001). • Rotation des variétés postérieures. Les variétés postérieures persistantes, pouvant conduire à une expulsion en occipito-sacré, sont associées à un risque majoré de lésions périnéales, d’extraction instrumentale et d’épisiotomie. La rotation manuelle des variétés postérieures persistantes (notamment à dilatation complète) apparaît comme un facteur de protection périnéale dans les études observationnelles. Son taux de succès, plus élevé chez les multipares que chez les femmes de moins de 35 ans, serait de l’ordre de 90 %. Des études randomisées sont en cours. Peu de données sont disponibles sur le risque des rotations instrumentales induites par les spatules et les ventouses obstétricales. • Enfin, l’expérience des pays nordiques, mettant en avant une technique manuelle de soutien du périnée, associée à un contrôle manuel du dégagement de la tête fœtale (the Finnish maneuver), s’intégrant dans une politique nationale, a montré une réduction de l’incidence des DPS(8). En pratique, il n’est pas facile de conseiller des mesures préventives reposant sur un niveau de preuve élevé. Les principales mesures ayant montré une efficacité dans la protection périnéale sont résumées dans le tableau ci-dessus.