Thrombophilie et grossesse

Définition La grossesse augmente le risque de MVTE avec un odds ratio compris entre 2 et 10 suivant les trimestres. L’incidence de la MVTE pendant la grossesse est de 1,4/1 000 et augmente dans le post-partum. Les évènements thromboemboliques sont, dans 85 % des cas, des thromboses veineuses profondes (TVP), surtout du côté gauche du fait de la compression de la veine iliaque primitive gauche par l’artère iliaque primitive droite et l’utérus gravide. Deux tiers des cas de TVP se produisent en anténatal, mais environ 60 % des EP surviennent dans le péripartum ou le post-partum. En France, on parle de thrombophilie lorsqu’il existe une histoire personnelle et/ou familiale documentée de MVTE, particulière par le caractère récidivant des thromboses, ou leur survenue avant 45 ans, ou leur localisation inhabituelle autre que les membres inférieurs, et la mise en évidence d’au moins un facteur génétique de risque bien identifié. Pour Bates et coll., la thrombophilie est l’identification d’un facteur biologique de risque(1). Facteurs de risque La MVTE Les FDR peuvent être cliniques (préexistants ou liés à la grossesse) ou biologiques.   • Facteurs de risque cliniques   Ils sont influencés par le terrain, le déroulement de la grossesse et de l’accouchement. Ainsi, les FDR cliniques ne sont pas les mêmes en ante-partum et post-partum. Les plus importants sont les antécédents personnels ; ils augmentent le risque indépendamment d’un facteur héréditaire, surtout s’ils se sont produits sans facteur déclenchant ou dans un contexte hormonal. Le risque est à évaluer en fonction du caractère unique ou multiple des antécédents thromboemboliques, de l’association à d’autres facteurs de risque et enfin de la présence d’un facteur déclenchant transitoire ou non. Les antécédents familiaux : le risque de survenue d’une thrombose pourrait atteindre 50 % lorsque l’événement familial est associé à une thrombophilie biologique. Mais indépendamment de toute thrombophilie, ils constituent un risque qui se situe entre 2,5 et 7,6. Pour les autres facteurs de risque cliniques : tabac, obésité, multiparité, grossesses multiples, procréation médicalement assistée..., les études chez la femme enceinte montrent une augmentation modeste du risque de MVTE avec des facteurs compris entre 2et 6, mais la combinaison de facteurs, par exemple immobilisation + obésité, hémorragie + chirurgie..., multiplie considérablement les risques(2) (tableau 1). Un facteur de risque lié à l’accouchement souvent discuté est la césarienne, le risque de MVTE associé à la césarienne est bien identifié. Il est cependant modéré, avec un risque relatif entre 1,9 et 3 au maximum pour les césariennes en urgence.   • Facteurs de risque biologiques   La présence d’une thrombophilie au cours de la grossesse majore le risque de thrombose ; l’or est de 51,8 (38,7-69,2)(2). Ces anomalies sont soit constitutionnelles (déficit en anithrombine, protéine c et protéine s, présence d’une résistance à la protéine c activée ou facteur V Leiden, mutation G20210A du gène de la prothrombine, mutation MThfr), soit acquises (syndrome des aniphospholipides). Les anomalies héréditaires concernent environ 15 à 20 % de la population et sont mises en évidence dans près de 50 % des cas chez les femmes ayant un antécédent thromboembolique veineux. Les risques sont variables en fonction des thrombophilies et sont résumés dans le tableau 2. Les déficits les plus sévères sont les déficits en antithrombine, et les mutations homozygotes ou combinées du facteur V Leiden et du facteur II. Mais le facteur de risque le plus fréquemment retrouvé dans nos populations est la mutation r506Q du facteur V (facteur V Leiden). L’anomalie est retrouvée chez 30 à 60 % des patientes ayant développé une thrombose ; le niveau de risque est variable en fonction du statut de la mutation, hétérozygote ou homozygote. Les déficits acquis les plus fréquents sont les anticorps aniphospholipides (APL) ; les anomalies biologiques comprennent la présence d’anticorps anicardiolipides de type IgG et/ou IgM et/ou d’anticorps ani-β2Gp1 de type IgG ou IgM et/ou un anticoagulant lupique. Ce syndrome est majoritairement découvert après le premier épisode thrombotique, avec une prévalence de 5 à 25 % selon les séries. Ces anticorps exposent à la MVTE, mais aussi aux pathologies vasculaires placentaires (PVP). Pathologies vasculaires placentaires Les FDR peuvent être également cliniques, principalement préexistants à la grossesse et biologiques. • Facteurs de risques cliniques Un antécédent de PVP expose à un risque de récidive majeur ; ceci est surtout vrai si l’évènement était précoce et sévère. L’or pour la pE est compris entre 7 (6,5-7,6) et 40 (12-151), selon la sévérité. La présence d’antécédents familiaux pourrait également augmenter le risque avec un or proche de 3. L’âge ≥ 35 ans et a fortiori au-delà de 40 ans, l’obésité, le tabac, le diabète, l’hTA chronique, les antécédents personnels thromboemboliques, la primiparité, la primipaternité, les grossesses multiples, et enfin les femmes noires sont des facteurs exposant plus particulièrement aux risques de PVP. Les or pour ces différents facteurs sont compris entre 2 et 5. • Facteurs de risque biologiques   Les anomalies acquises, anticorps aniphospholipides et anticoagulants lupiques, constituent la définition du SAPL obstétrical et sont donc des facteurs de risque biologiques de PVP. L’implication des anomalies héréditaires est discutée. Ces données montrent généralement une augmentation modeste du risque de PVP en cas de thrombophilie ; actuellement en dehors des anomalies acquises, il n’est plus recommandé de les rechercher en cas de PVP(1). Prise en charge thérapeutique La prise en charge thérapeutique repose sur la contention élastique et parfois sur l’administration d’anticoagulants. Recommandations pour la prise en charge des patientes • Prévention de la MVTE et des PVP   La prévention repose sur l’identification des patientes à risque, puis sur l’application des recommandations. Il existe en France des recommandations anciennes qui traitent de la MVTE et également des PVP. Seules les recommandations sur la MVTE ont été réactualisées en 2005(3). De nombreuses autres recommandations internationales existent et certaines ont été actualisées très récemment(1,4). Il est cependant difficile d’individualiser la prise en charge des patientes présentant plusieurs facteurs de risque. Les recommandations de l’ACCP et britanniques proposent d’utiliser une stratification du risque. Pour aider à l’identification des patientes à risques et proposer une stratégie adaptée, de nombreux scores ont été développés dont deux français(5) ; ils définissent ainsi le risque individuel de MVTE pendant la grossesse(5). Le score peut être calculé facilement dans une application pour téléphone mobile « strathege ». La prévention des PVP repose sur l’administration d’aspirine ; il n’est pas recommandé d’utiliser des HBPM en prévention d’une PVP(1). Les indications sont limitées aux patientes à risque de prééclampsie et de RCIU vasculaire et au syndrome des antiphospholipides, mais en association à une HBPM(1).   a. IMC : Indice de masse corporelle ; b. j : jour ; c. MFIU : Mort fœtale in utero ; d. MVTE : Maladie veineuse thromboembolique.     • Dose et durée de la prévention – La MVTE : en fonction des risques qui ont été stratifiés en France en très élevés, élevés, modérés ou faibles, une prophylaxie pourra être proposée par HBPM. pour un traitement à doses curatives, le traitement est plus consensuel parenoxaparine ou daltéparine100 uI/kg 2 fois par jour, inzaparine 175 uI/kg 1 fois par jour. En revanche, la dose prophylacique n’est pas clairement définie dans les différentes recommandations(1,3). Ainsi, les doses proposées seront : daltéparine 5 000 UI , inzaparine 4 500 UI, nadroparine2 850 UI ou énoxaparine 4 000 UI par jour par voie sous-cutanée, ou des doses intermédiaires, par exemple daltéparine 5 000 I ouénoxaparine 4 000 I, 2 fois par jour, ou encore adaptées au poids. La durée de prophylaxie recommandée est : en post-partum, pendant 6 semaines par des HBPM à dose prophylactique ou intermédiaire. en ante-partum, les recommandations sont moins consensuelles concernant la date de début de la prévention. – La PVP : la dose d’aspirine est comprise entre 50 et 150 mg, elle est débutée avant le second tri mestre et arrêtée à 35 semaines(1). En Pratique La prévention de la MVTE et des PVP repose sur l’utilisation d’anticoagulants (HBPM et/ou aspirine). Le dépistage en préconceptionnel et pour toutes les grossesses de ces patientes par un interrogatoire sur les facteurs de risques cliniques et biologiques est l’élément déterminant de leur prise en charge. Les outils validés de stratification du risque doivent permettre d’améliorer nos pratiques