Diagnostic précoce de grossesse : βhCG et échographie pelvienne - Faire le diagnostic différentiel d’une grossesse intra-utérine (GIU), d’une grossesse extra-utérine (GEU) et d’une fausse-couche (FCS).

L’échographie est depuis longtemps un outil indispensable dans la surveillance anténatale. La première échographie n’est recommandée qu’entre 11 et 14 SA car les tests urinaires ou biologiques suffisent à confirmer l’état de grossesse. La clinique et la biologie sont complémentaires et il est parfaitement établi leur non concurrence avec l’échographie. Cependant, faire le diagnostic échographique d’une grossesse en précisant sa localisation, sa datation et son évolutivité s’avère indispensable lorsque : la date des dernières règles est méconnue, la poursuite de la grossesse n’est pas souhaitée, la patiente présente des douleurs pelviennes ou des métrorragies, dans certaines procréation médicalement assistée (PMA). Dans le cadre de grossesses symptomatiques (métrorragies et/ou douleurs), il est important de ne pas méconnaitre une grossesse extra-utérine (GEU). En consultations d’urgences, ce diagnostic différentiel est la première préoccupation et l’échographie pelvienne a alors un intérêt majeur. Elle interviendra systématiquement dans un second temps car faire une échographie sans examen clinique reste un non-sens médical. L’interrogatoire va donc consister à évaluer la possibilité de grossesse et définir si la patiente : est en phase d’activité génitale, a des rapports sexuels fécondants, un retard de règles, une contraception, présente des « signes sympathiques » de grossesse (nausées, vomissements, fatigabilité)… L’examen clinique général et l’examen gynécologique sous spéculum à la recherche de pathologie du col (ectropion, polype) compléteront l’interrogatoire. L’examen biologique avec le dosage des βhCG va permettre de confirmer l’état de grossesse. Si tel est le cas, l’échographie va alors avoir un intérêt majeur Le but étant d’éliminer une GEU, l’échographie recherchera une grossesse à l’intérieur de l’utérus. À ce terme précoce, l’échographie endovaginale (EEV) est plus performante pour faire un diagnostic. La visualisation d’un sac gestationnel intra-utérin permettra d’orienter le diagnostic. Une vésicule vitelline ou vésicule ombilicale (VO) peut aussi, en fonction du terme de la grossesse, être vue. Elle est visible avant l’embryon vers 5 SA. Elle est semblable à une « petite bulle » à l’intérieur du sac ovulaire et permet d’affirmer qu’il s’agit bien d’un sac gestationnel. En début de grossesse, l’endomètre est bien visible car il est décidualisé, c’est-à-dire qu’il est épais, hyperéchogène et mesure souvent entre 10 et 15 mm. Cependant, seule la visualisation, à l’intérieur du sac gestationnel d’un embryon présentant une activité cardiaque permettra d’affirmer l’évolutivité de la grossesse. La mesure de la longueur cranio-caudale de l’embryon (LCC) est le meilleur outil de datation. La courbe la plus fréquemment utilisée est celle de Robinson (1973). Avec une mesure de LCC entre 15 et 95 mm, il est possible de se rendre librement sur le site du CFEF qui propose un calculateur de biométries fœtales avec cette courbe de Robinson ou la courbe INTERGROWTH-21st : https://www.cfef.org/calculateur_test3.php L’échographie devra aussi s’intéresser aux annexes. Elle peut retrouver, sur l’ovaire, un corps jaune de grossesse, typique souvent volumineux ou kystique (figure 1). La présence d’un corps jaune et l’endomètre décidualisé ne sont pas des signes pathognomoniques de la grossesse intra-utérine car ils sont aussi observables dans la GEU ; Ils marquent uniquement la présence d’une grossesse. Cependant, selon les publications, l’association GIU + GEU, en dehors du contexte de PMA, reste exceptionnelle (entre 1/6 000 et 1/30 000).   A. B. C. Figure 1. Aspect typique de corps jaune liquidien à paroi épaisse (A) et sa couronne vasculaire périphérique (B-C).   La biologie est un examen incontournable L’hCG est produite par le trophoblaste qui entoure l’œuf fécondé. La quantité d’hCG produite est directement liée à la quantité de tissu trophoblastique qui dépend elle-même de la taille de l’œuf. Cette hormone va permettre la prolongation de la vie du corps jaune gravide et sera responsable d’une forte sécrétion de progestérone expliquant les symptômes cliniques de la grossesse. Les tests immunologiques dosent la βhCG (qui est plus spécifique que l’αhCG) dans le sang ou dans les urines. Dans les situations à risque de GEU, on aura besoin d’une étude quantitative pour en apprécier l’évolution. La βhCG est produite dès 3 semaines d’aménorrhées (SA), ce qui correspond à l’implantation de l’œuf. Lors d’une grossesse physiologique le taux double toutes les 36 à 48 heures jusqu’à 7 SA. Puis, il augmente plus lentement jusqu’à 11/12 SA et, enfin, décroit. Avant 10 SA, un taux de βhCG augmentant de moins de 50 % en 48 h, stable voire décroissant témoigne a priori d’une grossesse arrêtée. Mais que doit-on voir à l’échographie ? A quel terme de grossesse ? A quel taux de βhCG ? Les valeurs de référence peuvent varier selon les auteurs et les laboratoires mais il est important d’avoir quelques repères : Figure 2. 3 SA. Figure 3. 4 SA. Figure 4. 5 SA. Figure 5. 6 SA.  Figure 6. 7 SA.  Figure 7. 8 SA. Figure 8. 9 SA.   Figure 9. 10 SA.     En conclusion, les images échographiques sont importantes pour permettre d’analyser une situation dans son intégralité dans les grossesses symptomatiques. La complémentarité non concurrentielle des différents examens est parfaitement établie. On pourra retenir que : Un sac gestationnel intra-utérin doit être visible en EEV lorsque le taux de βhCG est > 1 000 UI. Le binôme βhCG > 1 000 mUI/ml et œuf non visible orientera donc vers le diagnostic de GEU Un sac ovulaire > 8 mm doit comporter une VO Un sac ovulaire > 15 mm doit contenir un embryon Un embryon > 4 mm doit présenter une activité cardiaque Un rythme cardiaque < 80 bpm est péjoratif