Dans quel délai déclencher en cas de rupture prématurée des membranes à terme ?

Quels sont les risques ? Les complications habituellement rapportées sont la survenue d’une chorioamniotite clinique, d’une hémorragie du post-partum, d’une endométrite et d’une infection néonatale. La majorité des publications est concordante à ce sujet. Ainsi, en 2008 une étude américaine a montré un excès de risque d’hémorragie du post-partum dès 8 heures de rupture, de chorioamniotite clinique dès 12 heures de rupture et d’endométrite dès 16 heures de rupture(2). Concernant le risque d’infection néonatale, les résultats de l’International Multicenter Term Prom Study montraient en 1998 un risque aux alentours de 2,6 % sur un effectif de 5 028 nouveau-nés(1). Les facteurs de risque d’infection néonatale étaient essentiellement marqués par un tableau de chorioamniotite clinique, par le portage vaginal de streptocoques B ainsi que par un nombre élevé de touchers vaginaux (à partir de 7) ainsi qu’une latence au-delà de 24 heures. L’ensemble de ces données était déjà connu lors de la rédaction des recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français en 1999. Il était alors mentionné qu’il existe un bénéfice au déclenchement systématique du travail par rapport à une attitude expectative sous antibiotiques en cas de rupture prématurée des membranes à terme. En effet, cette attitude s’accompagnerait d’une moindre morbidité maternelle, d’une moindre morbidité néonatale et d’une plus grande satisfaction des patientes (NP1). Les experts du groupe de travail considéraient que le délai entre la rupture prématurée des membranes et le déclenchement ne devrait pas excéder 48 heures(3). En 2008, les recommandations émises par la Haute autorité de santé étaient du même avis et stipulaient elles aussi que « le délai d’expectative, sauf exception, ne devrait pas excéder 48 heures(4) ». Ainsi l’ensemble des données semble plaider pour une réduction de la durée d’expectative. Mais les cliniciens ne doivent pas oublier que le plus souvent la nature choisit elle-même une entrée en travail dans les heures qui suivent la rupture. Ainsi, une étude prospective menée sur 5 041 patientes avait révélé que, même dans le groupe expectative, moins de 5 % des patientes atteignaient 96 heures de latence. La médiane rupture-phase active du travail était de l’ordre de 17 heures et la médiane rupture-naissance de l’ordre de 33 heures(5). Déclencher ou non ?  Nous avons mené dans le service d’obstétrique du CHU de Clermont-Ferrand une étude observationnelle sur les années 2013 et 2014 destinée à identifier les facteurs prédictifs d’une entrée en travail sous 24 heures en cas de rupture prématurée des membranes à partir de 37 SA(6). L’analyse a porté sur 520 patientes. L’entrée en travail spontanée sous 24 heures est survenue dans 71 % des cas. Pour les patientes avec un Bishop favorable (≥ 6) dès l’admission, l’entrée en travail est même survenue dans 86 % des cas avant 24 heures. Pour les patientes avec un Bishop < 6 à l’admis- sion, l’entrée en travail est survenue dans 67 % des cas. Pour ce groupe, une analyse multivariée a montré que les facteurs prédictifs de l’entrée en travail étaient la multiparité, un orifice interne dilaté à 2 cm ou plus et un écoulement de liquide amniotique franc. Puisque le travail va survenir spontanément dans plus de deux tiers des cas sous 24 heures, cela invite le clinicien à s’interroger sur la pertinence de proposer de manière systématique un déclenchement précoce en cas de rupture prématurée des membranes à terme. La Cochrane a réalisé en 2017 une revue de la littérature destinée à comparer l’intérêt d’un déclenchement dans les 24 premières heures versus une expectative(7). Au total, 23 essais ont été retenus portant sur 8 615 patientes. Le déclenchement sous 24 heures s’accompagnait d’une réduction de la prévalence des infections maternelles et des infections néonatales probables ou certaines, sans différence sur le taux de césarienne ni sur celui de décès maternel ou néonatal. Il s’y associait également des séjours plus courts pour la mère et pour les nouveau-nés, avec moins d’admissions en soins intensifs néonataux. Nous ne disposions pas de données pédiatriques à plus long terme. Les patientes semblaient préférer l’attitude interventionniste dans les deux essais qui ont cherché à évaluer cet aspect. Même si le niveau de preuves restait médiocre en raison d’un manque de standardisation des critères de jugement, la réduction de la morbidité infectieuse était de près de 50 % pour la mère et de l’ordre de 25 % pour l’enfant avec un déclenchement sous 24 heures. Antibioprophylaxie ou non ? Dans la mesure où il est fréquent d’associer une anti-bioprophylaxie lors de la période d’expectative (la plupart des recommandations proposent une antibioprophylaxie dès 12 heures d’expectative), il est pertinent d’évaluer si cette antibioprophylaxie modifie ou non le risque infectieux. Une métaanalyse publiée en 2015 a regroupé 5 essais portant sur 2 699 patientes(8). Ces essais comparaient des patientes pour lesquelles une antibioprophylaxie avait été instituée versus celles sans antibioprophylaxie (aucune médication ou placebo). La prévalence des infections maternelles et fœtales semblait identique dans les deux groupes. Toutefois en cas de latence supérieure à 12 heures, l’antibioprophylaxie s’accompagnait d’une réduction des chorioamniotites de 51 %, d’une réduction des endométrites de 88 % et d’une tendance à la réduction des infections néonatales. La Cochrane a, elle aussi, réalisé une revue en 2014 retenant 4 essais pour un total de 2 639 patientes(9). Elle concluait que le recours systématique à l’antibioprophylaxie en cas de  rupture prématurée des membranes à terme ne semble pas réduire le risque d’infection maternelle ou néonatale avec un niveau de preuve faible. De ce fait, elle considérait qu’il était peut-être préférable de ne pas y avoir recours, ce qui semblait contradictoire avec la métaanalyse de 2015. Conclusion Les liens entre la durée d’expectaive et le risque d’infecion maternelle et/ou néonatale sont clairement établis, avec une majoration des risques maternels à partir de 12 heures et une majoration des risques néonataux au-delà de 24 heures. Le plus souvent, l’entrée en travail a lieu spontanément sous 24 heures. Un déclenchement sous 24 heures permetrait de réduire les infections maternelles de l’ordre de 50 % et néonatales de 25 %, mais le niveau de preuves reste médiocre. Le recours à l’anibioprophylaxie ne doit pas être systémaique et ne serait bénéfique que pour les latences au-delà de 12 heures (niveau de preuve faible). Une expectative prolongée est souvent mal vécue par les patientes. Ainsi, la recommandation d’envisager un déclenchement à parir de 12 heures semble adaptée, même si la litérature ne permet pas de choisir formellement la durée maximale ni d’émetre un conseil plus affiné, notamment en fonction de la parité ou de l’état du col. Une mise à jour des recommandations pour la pratique du Collège national des gynécologues obstétriciens français au sujet de la rupture prématurée des membranes à terme est attendue en janvier 2020.