Dystocie des épaules : et si on s’entraînait ?

Lorsqu'elle survient, la dystocie des épaules exige une technique parfaitement maîtrisée. La connaissance théorique des diverses manœuvres utilisables est indispensable, mais elle devrait s’accompagner d’exercices pratiques sur mannequin. Cependant, l'intérêt de ces simulations ne fait pas l'unanimité pour plusieurs raisons : certaines études ont montré que la fréquence des paralysies restait identique ou même augmentait après la formation, ces exercices de simulation peuvent aboutir à des sur-diagnostics avec augmentation notable des césariennes, 40 % des paralysies du plexus brachial ne seraient pas en rapport avec une dystocie des épaules, et enfin aucune méta-analyse n'a démontré l'utilité d'une telle formation. L’objectif de la présente étude était d’évaluer l’intérêt de ces exercices de simulation en termes de résultats. Les auteurs ont mené une recherche de l’ensemble des travaux consacrés à ce sujet dans les bases de données classiques jusqu‘en novembre 2020. Trois groupes de mots clés étaient utilisés : "accouchement par voie vaginale", "dystocie des épaules" et "formation par simulation". Ont été prises en compte toutes les études mentionnant la fréquence de la dystocie des épaules et des complications associées avant et après la mise en œuvre d’exercices de simulation des techniques obstétricales utiles dans ce cas. L'analyse des données a fait appel à la méthode d'inférence bayésienne. Moins de paralysies néonatales du plexus brachial Sur 372 articles, 16 publications ont été sélectionnées incluant 428 552 accouchements, 50,8 % avant l'intervention de formation par simulation, les autres après. L'incidence de la paralysie du plexus brachial après dystocie des épaules a diminué, passant de 12,1 % à 5,7 % (Rapport de risque RR = 0,37 ; Cr95 [intervalle de crédibilité] : 0,26 – 0,57; probabilité de réduction = 100 %). La proportion globale de paralysie du plexus brachial pour l'ensemble des accouchements par voie basse est passée de 0,3 % à 0,1 % (RR = 0,53 ; Cr95 : 0,21 – 1,26 ; probabilité de réduction = 94 %). Dans deux études, le suivi de la paralysie a été effectué pendant 12 mois. Les résultats ont été contradictoires, l'une observant une persistance des symptômes, l'autre non. Dans six études, on a également observé après formation une diminution de 94 % des fractures de clavicule ou d'humérus, ce qui n'est pas le cas des lésions sphinctériennes chez la mère (deux études). Après la formation, le taux de diagnostic de dystocie des épaules a augmenté significativement, passant de 1,2 à 1,7 % des accouchements par voie basse (RR = 1,39 ; Cr95 : 1,19 – 1,65 ; probabilité d'augmentation = 100 %). Le taux de césariennes a augmenté de 21,2 % à 25,9 % sans que l'on puisse cependant établir un lien de causalité avec l'intervention de formation. À partir de cette étude, les auteurs proposent un outil de calcul permettant de chiffrer l'évolution de l'incidence des dystocies des épaules, des paralysies néonatales du plexus brachial et des césariennes avant et après la formation par simulation (https://ccrebm-bell.shinyapps.io/sdmeta/). En dépit des nombreuses interrogations suscitées par l'hétérogénéité des publications sélectionnées, les auteurs retiennent la diminution des complications néonatales graves liées à la dystocie des épaules et recommandent une formation spécifique au sein des équipes sur le diagnostic et la conduite à tenir, avec entraînement sur mannequin.