Quelles stratégies thérapeutiques contre la pré-éclampsie ?

« S’il existe toujours des débats sur la définition de la pré-éclampsie, il en existe moins sur les modalités de sa prise en charge », décrit le Pr Paul Bervillier, gynécologue-obstétricien à Poissy. Voie PO, labétalol, sulfate de magnésium En quoi consistent les protocoles ? Pour suivre les recommandations à venir, rappelons que la pré-éclampsie correspond à PAS ≥ 160 mmHg et/ou une PAD ≥ 110 mmHg, associée à une protéinurie ≥ 0,3 g/24h ou un ratio P/C ≥ mg/mmol, survenant après 20 SA. En parallèle de ces symptômes typiques, il est important de « faire attention aux formes incomplètes avec des signes de sévérité ». La pré-éclampsie sévère se caractérise par une PAS ≥ 160 mmHg et/ou une PAD ≥ 110 mmHg. La patiente se trouve dans ce cas en situation d’urgence hypertensive. Le protocole  à suivre est « de débuter ou de majorer le traitement anti-hypertenseur ».  Selon les situations, il s’agira de privilégier : La voie PO  Le labétalol : « En l’absence de signe de gravité, ou si la pose d’une voie veineuse s’avère impossible dans l’heure, un traitement antihypertenseur sera envisageable », décrit le Pr Bervillier. Il s’agit du « labétalol TRANDATE® en première intention, la nifédipine ADALATE® ou la nicardipine LOXEN® « Le sulfate de magnésium, à administrer en anténatal en première ligne chez les femmes ayant eu un pré-éclampsie sévère avec au minium un signe de gravité, ou en cas d’échec du traitement anti-HTA, afin de réduire la mortalité maternelle et de diminuer le risque de récidive ». Ce même protocole est « probablement recommandé dans la prévention d’hématome rétro-placentaire ». Le dosage « sera de 4 g par demi-heure puis 1 g par heure ». En cas de signes de gravité, la nicardipine LOXEN® et l’Urapidil EUPRESSYL®. La tension doit par ailleurs faire l’objet d’une surveillance régulière, avec un objectif pression artérielle systolique (PAS) < 180 mmHg pression artérielle diastolique (PAD) <  110 mmHg.  Concernant les molécules hypertensives spécifiquement, « les experts suggèrent d’utiliser la nicardipine IV ou l’alpha-méthyldopa en association au labétalol IV per os si la TA n’est pas contrôlée, de l’urapidil IV, ou du labétalol en cas de contre-indication aux bêtabloquants  ». Ces molécules sont « probablement recommandées en cas de pré-éclampsie sévère avec HTA contrôlée sous traitement antihypertenseur intraveineux (PAS) < 160 mmHg pression artérielle diastolique (PAD) <  110 mmHg. Autre recommandation probable : « indiquer en relai le labétalol en première intention comme antihypertenseur oral. » Autre recommandation, du côté des choses à ne pas faire cette fois : « ne pas réaliser une expansion volémique systématique chez les femmes présentant une pré-éclampsie sévère, afin de réduire la morbidité maternelle et/ou néonatale. » Quels seuils de traitement ? Mais il reste encore des points en discussion concernant les traitements de la pré-éclampsie. « Il existe actuellement des discussions sur les seuils de traitement. » Exemple avec la CHAP Study, un essai randomisé mené auprès de 1 200 femmes dans chaque bras avec HTAc. Résultat, les seuils de 160/110 mmHg s’appliquent que la patiente « soit en pré ou en post-partum, traitée ou non par un médicament antihypertenseur, présente ou non une HTA chronique persistante ». Il reste recommandé  « d’administrer systématiquement un traitement antihypertenseur chez les femmes ayant une pré-éclampsie sévère présentant une PAS ≥ 160 mmHg et/ou une PAD ≥ 110 mmHg au repos persistant pendant plus de 15 minutes, souligne le Pr Bervillier. L’objectif étant de « maintenir la pression artérielle en-dessous de ces seuils pour réduire la survenue de complications maternelles, fœtales et néonatales sévères ».  Et à partir de quels seuils traite-t-on une femme présentant une pré-éclampsie ? En cas de : Pré-éclampsie sévère caractérisée par une PAS ≥ 160 mmHg et/ou une PAD ≥ 110 mmHg Protéinurie > 3g/24h Créatinémie ≥ 90 μmol Oligurie ≤ 500 mL/24h ou ≤ 25 mL/h Thrombopénie < 100 000/m3 Cytolyse  hépatique avec ASAT/ALAT >2N Douleur abdominale épigastrique et/ou de l’hypocondre droit « en barre » Une douleur thoracique, une dyspnée,  un OAP Signes neurologiques : céphalées sévères ne répondant pas au traitement,  troubles visuels ou auditifs persistants,  ROT vifs,  diffusés et polycinétiques