Quand les petits risques ne sont plus petits : facteurs de risque cardiovasculaire et contraception

Il est vrai qu'à âge égal, la mortalité et les hospitalisations de cause cardioculaire sont plus basses chez les femmes, mais l’écart se réduit(1), et les taux d’hospitalisation pour infarctus du myocarde chez les femmes de moins de 65 ans ont augmenté de 25 % sur la période 2002-2013(2), en lien avec la prévalence croissante du tabagisme et de l’obésité notamment. De plus, le dépistage des facteurs de risque cardiovasculaire et des maladies qui en découlent est en défaut chez les femmes ; ces dernières sont plus éloignées de l’offre de soins et présentent des spécificités coronariennes. Une étude française(3) réalisée auprès de 1 065 femmes en situation de vulnérabilité en 2021 a montré que : 90 % des participantes cumulent au moins 2 facteurs de risque cardiovasculaire et métabolique 73 % ont une obésité abdominale ; 67 % déclarent être stressées ; 43 % ont une hypertension artérielle non contrôlée ; 43 % cumulent au moins 2 facteurs de risque gynéco-obstétricaux et au moins 2 facteurs de risque cardio-vasculaire ; 30 % n’ont pas de suivi gynécologique depuis plus de 3 ans ; 70 % des femmes présentant deux facteurs de risque n’ont aucun suivi cardio-vasculaire. Comment évaluer le risque cardiovasculaire ? Seulement 10 % des femmes n’ont pas de risque cardiovasculaire, d’où les efforts à fournir pour dépister et traiter ce risque. L’âge est le premier facteur de risque ; il conditionne sa gravité et les choix thérapeutiques. Les autres facteurs de risque sont : la diététique, qui influe sur l’obésité, le diabète et l’hypertension artérielle, en particulier ; l’exposition à la pollution ; l’équilibre estroprogestatif, qui influe sur l’athérosclérose, la thrombose et les spasmes vasculaires, et dont il faut tenir compte pour le choix contraceptif. La surveillance de l’indice de masse corporelle (IMC) comme marqueur de risque devrait tenir compte de son évolution au fil des consultations (au même titre que la consommation de tabac et de drogues). En effet, le surpoids, l’obésité, comme la sédentarité sont un réel problème, y compris chez les jeunes femmes, d’autant qu’ils persistent à long terme. L’obésité est corrélée au risque d’événement et de mortalité cardio et cérébrovasculaire. Le niveau social est associé à tous les facteurs de risque, obésité, tabagisme, hypercholestérolémie, etc. Autre facteur de risque majeur, le cholestérol. Selon les recommandations, le risque cardiovasculaire est évalué par le non-HDL cholestérol (cholestérol total-HDL cholestérol). En pratique, il convient de faire un bilan lipidique (CT, HDL-C, TG, non-HDL-C) et une glycémie à jeun. Une augmentation du non-HDL-C au-dessus de 1,40 g/L signe un excès de risque cardiovasculaire ; au delà de 2,30 g/L, le risque est majeur. L’interrogatoire doit rechercher des antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire à un âge jeune, qui font suspecter une forme génétique (5 % de la population) – hypercholestérolémie familiale ou Lp(a)(4). Le risque cardiovasculaire chez la femme peut être évalué au moyen de scores, tel le QRISK® britannique (NICE) qui s’appuie sur plusieurs critères simples : tabagisme, antécédents familiaux, poids, taille, code postal (comme témoin du niveau social), cholestérol, pression artérielle, diabète. Une stratification du risque a été proposée par la Société française d’hypertension artérielle(5) qui distingue trois situations : risque élevé, risque intermédiaire et risque faible. Les recommandations européennes (SCORE2) sont basées sur les mêmes paramètres(6). Les traitements médicamenteux sont également susceptibles de modifier le risque cardiovasculaire, en particulier les traitements à visée contraceptive. Contraception, surpoids et risque cardiovasculaire On estime aujourd’hui que 25 % des femmes sont en surpoids (IMC 25-29) et 17 % en obésité (IMC ≥ 30) en France. Le surpoids autant que l’obésité sont des facteurs de risque vasculaire veineux et artériel, dont il faut tenir compte pour le choix d’une contraception(7). Le risque de thrombose veineuse est multiplié par 2 ou 3 en présence d’un surpoids/obésité, et majoré à 11 si on additionne une contraception estroprogestative en cas de surpoids et à 23 en cas d’obésité(8). En relation au risque thrombotique artériel il existe moins de données, en cas d’obésité le risque d’infarctus de myocarde est multiplié par 5 si associé à une contraception estroprogestative(9). Dans les recommandations du CNGOF(10) (tableau), le surpoids est considéré comme un facteur de risque cardiovasculaire au même titre que l’obésité. En l’absence d’autre facteur de risque, une contraception estroprogestative est possible. Si un autre facteur de risque est présent, notamment l’âge car une augmentation exponentielle du risque à partir de 35 ans a été démontrée(11), il faudra recourir à une contraception progestative seule (POP), par voie orale ou en implants ou par voie utérine, qui n’augmente pas le risque de thrombose veineuse ou artérielle, voire un DIU au cuivre. En relation à la tolérance des progestatifs (lévonorgestrel 30 μg, désogestrel 75 μg, drospirénone 4 mg) chez les femmes en surpoids, une étude a montré un meilleur profil de saignement avec la drospirénone 4 mg vs le désogestrel 75 μg(12). La contraception d’urgence (CU) peut être moins efficace chez les patientes obèses ; il est conseillé de recourir de préférence à l’ulipristal acétate plutôt qu’à une CU à base de lévonorgestrel dès un IMC 25 kg/m2. Le surpoids est présent chez la moitié des femmes ayant un syndrome des ovaires polykystiques (SOPK). Il est en lien avec une insulinorésistance, autre facteur de risque cardiovasculaire. Le SOPK est associé à une augmentation des autres facteurs de risque cardiovasculaire – HTA, dyslipidémie, syndrome des apnées du sommeil, intolérance au glucose et diabète de type 2. Au cours de la grossesse, le SOPK est associé à une augmentation du risque de diabète gestationnel, d’HTA gravidique et de prééclampsie. Le SOPK tend aujourd’hui à être considéré comme un facteur de risque à part entière. Conclusion L’obésité est un facteur de risque cardiovasculaire établi. Toutes les modalités contraceptives sont possibles en l’absence d’autre facteur de risque. Le surpoids (IMC 25-29 kg/m2) multiplie par 2 à 3 le risque de thrombose veineuse. Il demeure peu pris en compte dans les recommandations en contraception, malgré l’augmentation du risque en cas de contraception estroprogestative. Le SOPK est associé à une augmentation du risque de thrombose veineuse et artérielle. Les recommandations en contraception ne le prennent pas en compte alors que les sociétés savantes de cardiologie considèrent le SOPK comme un facteur de risque. Le choix contraceptif auquel toute femme a droit doit tenir compte des risques et des préférences de cette dernière, en fonction de la balance bénéfice/risque. Une contraception non hormonale ou progestative pure devrait être privilégiée en présence d’un risque cardio-vasculaire élevé Publié dans Gynécologie Pratique