Grossesses prolongées : quand déclencher ?

Les grossesses prolongées caractérisées par un délai supérieur à 41 SA concernent 15 à 20% des femmes enceintes. La surveillance doit commencer à ce stade de la grossesse, car c’est à partir de ce stade que le risque de mortalité périnatale augmente.   Les dépassements de terme, déclarés après 42 SA de grossesse, surviennent dans 1% des cas. Les complications associées relèvent de deux ordres : Néonatales : une augmentation de la mortalité périnatale, un sur-risque de syndrome d’inhalation méconiale, d’acidose néonatale, d’admission en soins intensifs  Maternelles : une hausse du risque de césarienne, d’hémorragie du post-partum, de rupture utérine, d’infections génitales, de lésions périnéales Doppler, échographie, liquide amniotique : que faire ou ne pas faire ?  Quelle surveillance le professionnel de la maïeutique et de l’obstétrique met-il alors en place ? Un examen de contrôle sera effectué à 41 SA à raison de 2 à 3 fois par semaine. Aucune surveillance supplémentaire n’est recommandée auprès de la population de femmes noires africaines. Aucun examen du liquide amniotique par amnioscopie n’est à pratiquer. L’enregistrement du rythme cardio-fœtal ainsi qu’une échographie feront en revanche partie des paramètres relevés.   Sur quels critères particuliers l’échographie doit-elle se pencher ? Au cours de cet examen, la réalisation d’un score biophysique de bien-être (score de Manning) ne présente pas d’intérêt particulier. Il en va de même concernant la mesure des indices Doppler. La mesure du liquide amniotique et celle du poids fœtal font partie des points importants à observer lors de l’examen, avec comme repère la caractérisation d’une grande citerne d’un volume supérieur à 20 mm.   Un déclenchement à 41 SA ? A quel terme la décision du déclenchement doit-elle être prise ?  Il est recommandé de considérer le délai des 41 SA, 41 SA + 5 jours et 42 SA.  Comment évaluer la balance bénéfice/risque selon l’âge gestationnel pour induire la naissance en cas de grossesses prolongées ? Le déclenchement du travail entre 41 SA et 42 SA+ 6 est indiqué en prévention d’une grossesse prolongée. Ce devrait être proposé aux patientes ne présentant aucune complication. Le moment précis du déclenchement va principalement dépendre des caractéristiques maternelles de la patiente, de ce qu’elle souhaite privilégier également. Il va bien sûr être fonction de l’organisation des soins en maternité. Tous ces points sont à considérer dans le même temps que la patiente et/ou le couple se doivent d’être informés de façon claire et complète des bénéfices et risques associés au déclenchement. A noter que la prolongation de la grossesse jusqu’à 42 SA est possible, tout en sachant qu’elle reste liée à un sur-risque pour le fœtus, qui sera également précisé à la patiente et mis en balance avec les risques associés au déclenchement.  Selon une méta-analyse publiée dans le Lancet en 2022 (Jones et al.), auprès de 5 460  femmes déclenchées à 41 SA ou 42 SA, sur 14 hôpitaux suédois, le taux global de complications reste le même. En revanche, la mortalité périnatale (in utero ou néonatale) était supérieure dans le groupe déclenché à 42 SA. Quels ont été les motifs de décès ? En reprenant les causes de mortalité de MIU, on retrouve une mort in utero à l’arrivée en salle de naissance, un décès lié à une malformation cardiovasculaire découverte en post-mortem, 4 morts in utero sans cause retrouvée dont une associée à un probable retard de croissance, 3 poids normaux, et une macrosomie. Cette étude a été arrêtée devant le sur-risque repéré à 42 SA. Il y a un décès in utero tous les 230 déclenchements. Autre point : déclencher à 41 SA n’augmente pas le risque de césarienne par rapport à un accouchement espéré par voie basse avec une surveillance prolongée jusqu’ à 42 SA.