Tocolyse : les recommandations sont-elles respectées en pratique courante ?

L'accouchement prématuré affecte entre 5 et 18 % des grossesses de par le monde et constitue la première cause de morbidité et de mortalité néonatales. Les recommandations internationales actuelles indiquent qu'en cas de menace d'accouchement prématuré avant 34 semaines, le traitement tocolytique doit être administré pendant 48 heures pour assurer la maturation pulmonaire du fœtus et sécuriser le transfert in utero dans un centre adapté. En 2019, un guide officiel de conduite à tenir en cas de menace d'accouchement prématuré a été publié par les Sociétés de gynécologie et d'obstétrique d'Allemagne, d'Autriche et de Suisse (DOI : 10.1055/a-0903-2671). Les recommandations officielles allemandes sont les suivantes : Critères diagnostiques : contractions spontanées et régulières avec modifications du col (raccourcissement et/ou ouverture) Début de la tocolyse : à partir de 23+5 semaines (entre 22+0 et 23+5, la patiente prend la décision après une information complète) Corticothérapie : à 24+0 semaines Tocolytiques : inhibiteurs calciques, atosiban ou indométacine ; pas de bêta-mimétiques Durée de la tocolyse : pas plus de 48 heures Selon les données d'études antérieures, y compris en France, des différences significatives existent entre la pratique quotidienne et les recommandations officielles basées sur les preuves. Un an après la publication des recommandations officielles, les auteurs ont mené une étude en Allemagne pour évaluer l'usage des tocolytiques et comparer les pratiques cliniques au quotidien à celles recommandées. Six cent trente-deux services d'obstétrique de tous niveaux ont été invités à répondre à un questionnaire en ligne entre le 20 janvier et le 31 mars 2020. Une grande disparité dans les pratiques Cent vingt maternités, soit 19 %, ont répondu au questionnaire. En termes de diagnostic, l'élément le plus important dans la décision de mettre en œuvre une tocolyse a été l'existence d'au moins 4 contractions en 20 minutes objectivées en cardiotocographie pour 43 % des répondants, une longueur cervicale inférieure à 25 mm pour 41 %, le ressenti subjectif de contractions pour 11 %, la positivité des examens biologiques pour 5 % et les antécédents d'accouchement prématuré ou de fausse couche tardive pour 1 %. Au total, 28 % des services débutent la tocolyse à 22+0 semaines, 39 % à 23+0 semaines, 22 % à 23+5 et 10,8 % à 24+0. Quatre-vingt-sept pour cent ne la mettent plus en œuvre à 34+0 semaines, alors que 7 % la prescrivent jusqu'à 35+0, et 6 % jusqu'à 36+0. Les résultats concernant la durée du traitement devraient faire l'objet d'une publication ultérieure. L'administration de corticostéroïdes est réalisée à 22 semaines dans 13 % des services, à 23+5 semaines dans 35 % et à 24 semaines dans 11 %. Les antagonistes du calcium sont les tocolytiques de première intention dans 49 % des services, suivis par les bêta-mimétiques en bolus intra veineux dans 22 % et l'atosiban dans 17 %. Les critères de choix des tocolytiques sont en premier lieu le minimum d'effets secondaires, suivi par l'aspect pratique de l'administration, l'efficacité, le coût et enfin le respect des recommandations. L'évaluation de l'efficacité du traitement est menée par la mesure du col utérin dans 70 % des services, par l'enregistrement tocographique dans 24 %, et par le ressenti subjectif des contractions dans 6 %. Des effets secondaires sévères ont été observés par 70 % des répondants en cas d'utilisation des bêta-mimétiques, 9 % avec la nifédipine et 20 % avec les patchs de nitroglycérine. Dans 65 % des services, le guide de conduite à tenir officiel a été considéré comme l'élément le plus important dans les choix thérapeutiques. Dans 26 %, les praticiens respectaient les consignes propres à leur service. Cette étude met en évidence les disparités considérables entre les services, ainsi que les décalages entre la pratique quotidienne dans les services d'obstétrique et les recommandations officielles. Voilà de quoi réfléchir…