Suivi du nourrisson : quand les sages-femmes et les pédiatres font équipe - 628 professionnels livrent leur expérience

Les gynécologues-obstétriciens et les sages-femmes travaillent naturellement ensemble en maternité depuis des décennies. En ville comme à l’hôpital, l’exercice des sages-femmes est d’ores et déjà relayé avec celui des dermatologues et des cardiologues pour assurer le suivi des nourrissons.  La pédiatrie reste donc LA spécialité à connecter davantage avec les soins propres à la maïeutique. La collaboration entre pédiatres, sages-femmes et médecins généralistes à compétences périnatales est précisément garante de la sécurité et de la continuité des soins du nourrisson. Il en va de même concernant la collaboration entre l’hôpital et la ville. Mais comment les professionnels appréhendent-ils aujourd’hui cet exercice conjoint ? Quels dispositifs et quels moyens existe-t-il et pourraient être envisagés pour créer davantage de liens et améliorer le suivi du nourrisson ? Pour répondre à ces questions, une enquête[1] a été réalisée par un comité d’experts de la périnatalité en partenariat avec les Laboratoires GUIGOZ auprès de 628 professionnels : 199 sages-femmes exerçant dans 120 maternités, 274 sages-femmes exerçant en libéral, 155 médecins (48 % de pédiatres et 52 % de médecins généralistes à compétences périnatales). Premier point : l’enquête porte sur la synergie qui n’est certes pas aussi fluide qu’avec les gynécologues-obstétriciens, mais dont plusieurs indicateurs semblent au vert. Chiffres à l’appui : en maternité, 81 % des sages-femmes rapportent des échanges corrects à agréables avec les pédiatres. Ils restent insuffisants pour 13 % des professionnels et très insuffisants pour 7 % d’entre eux.   Articuler l’hôpital au libéral et fédérer les compétences Autres données révélées par l’enquête : En maternité, dans 46 % des cas, l’examen pédiatrique est partagé entre les sages-femmes et les pédiatres. Pour plus de la moitié des répondants (52 %), le suivi des complications est exclusivement assuré par le pédiatre. Dans 43 % des cas, cette prise en charge pédiatrique s’effectue après appel de la sage-femme. La quasi-exclusivité des suivis après la sortie de la maternité est effectuée par les sages-femmes en libéral (99 % des cas). Les spécialistes de la PMI interviennent auprès de 79 % des femmes, contre 27 % pour les médecins généralistes et 23 % pour les pédiatres. Selon les sages-femmes de maternité, la préparation à la sortie de maternité en anténatal est organisée de manière « systématique » dans seulement 17 % des cas, le relais hôpital-ville est de ce fait organisé par les professionnels de suite de naissance dans 89 % des cas. Selon les sages-femmes libérales, 94 % se disent à l'origine des prises de rendez-vous et appels téléphoniques pour articuler la surveillance du nourrisson à l’extérieur de l’hôpital ou de la clinique. Cette collaboration interprofessionnelle a toute sa place étant donné la diminution des effectifs de sages-femmes comme des pédiatres dans les maternités. Un phénomène en lien avec la crise démographique en pédiatrie et la crise des vocations pour les sages-femmes privilégiant de plus en plus l’exercice libéral à la salle de naissance. Cette pénurie de soignants entraîne en conséquence une diminution de la durée des séjours en suite de couches et un suivi plus difficile du nourrisson. Bien coordonner le parcours de soins du nouveau-né entre l’hôpital et la médecine de ville, pour assurer sa surveillance, prend également toute son importance dans un contexte où un nombre croissant de naissances se déroulent en ambulatoire et donc dans un contexte plus contraignant. De ce fait, deux tiers des sages-femmes libérales interrogées déclarent être de plus en plus sollicitées par les parents pour assurer le suivi du nouveau-né, et 48 % d’entre elles peinent à se faire épauler en ayant accès à l’avis d’un pédiatre ou d’un médecin, dans le cadre de diagnostics potentiels de pathologies du nouveau-né. En termes d’exercice professionnel pur, il semble très pertinent pour les sages-femmes d’être davantage sensibilisées à l’approche pédiatrique dans les services de maternité : des conseils, l’examen des premiers jours ou encore les signes de possibles complications ont pleinement leur place en maïeutique. D’ailleurs une demande de formations sur ces sujets se fait sentir. Selon les résultats de l’enquête, plus de 80 % des sages-femmes de maternité souhaiteraient être formées sur la dépression du post-partum, 50 % au sujet de l’allaitement maternel et plus d’un tiers sur l’examen clinique du nouveau-né, les points centraux de l’accompagnement des familles en période périnatale. Quid des sages-femmes libérales ? Seules 45 % de celles interrogées dans l’enquête se disent suffisamment formées en pédiatrie néonatale, en particulier au sujet des pathologies qu’elles peuvent potentiellement avoir à repérer avant d’adresser le tout-petit à un spécialiste. Une demande d’autant plus pertinente qu’il existe une continuité entre les compétences des sages-femmes et celles des pédiatres : de l'accompagnement de la physiologie aux gestes plus techniques effectués en salles de naissance et en suites de couches, le repérage et la prise en charge des signes d’hémorragie de la délivrance à l’accouchement, les gestes de réanimation néonatale ou encore la vaccination du nouveau-né. De leur côté, les pédiatres peuvent également s’enrichir de l’approche propre à la maïeutique du suivi mère-enfant. L’allaitement peut d’ailleurs être considéré comme l’un des sujets illustrant un certain manque de connexion entre les sages-femmes et les pédiatres : près des trois quarts des sages-femmes libérales donnent des conseils aux jeunes mères pour l’allaitement. Mais seules un tiers d’entre elles estiment que l’organisation du suivi du nouveau-né en retour de maternité est optimale pour la réussite de l’allaitement maternel. Un avis inverse chez les pédiatres et les médecins généralistes interrogés qui considèrent à 63 % que la prise en charge des nouveau-nés en sortie de maternité est optimale pour la réussite de l’allaitement maternel. 72 % d’entre eux se déclarent suffisamment formés pour soutenir une mère dans son projet d’allaitement alors que 36 % souhaitent être formés davantage sur le sujet.   Quels vecteurs de collaboration aujourd’hui ? Actuellement, par quels moyens les sages-femmes et les pédiatres partagent-ils leurs compétences ? Pour les sages-femmes, les réseaux de santé sont des dispositifs existants sur lesquels il faudrait capitaliser : en effet, ils participent, pour 80 % des sages-femmes de maternité à la diffusion d'information, pour 65 % des répondants à la formation en pédiatrie périnatale et pour 63 % au lien interprofessionnel, et pour un peu plus de la moitié d’entre elles, 51 % précisément, les liens ville-hôpital avec les PMI, médecins ou sages-femmes en libéral. Pour les pédiatres, quels dispositifs viendraient améliorer cette collaboration ? Deux tiers des médecins interrogés dans l’enquête estiment également qu’un réseau local rassemblant un pédiatre à un groupe de sages-femmes exerçant en libéral permettrait d’améliorer la qualité du suivi des nouveau-nés en sortie de maternité. Cette collaboration viendrait par exemple faciliter les échanges entre ces différents corps de métier autour de la surveillance du nourrisson. Quels leviers particuliers s’imposent pour assurer le suivi des naissances en ambulatoire ? La qualité du suivi du nourrisson « dépendra étroitement de la fluidité des échanges entre les acteurs libéraux et hospitaliers de la périnatalité et de la PMI, requérant des outils ad hoc, soit classiques comme les fiches de liaison, soit plus innovants, comme la mise en place de systèmes de messageries sécurisées à l’usage de tous les intervenants du parcours », précise le Conseil national de l’ordre des sages-femmes dans le Référentiel Professionnel, Situations Cliniques Et Compétences Des Sages-Femmes[2]. Objectifs de cette meilleure cohésion entre sages-femmes et pédiatres : maintenir le plus haut degré de surveillance des principaux indicateurs du suivi du nourrisson. Et agir concrètement dans la diminution de la mortalité périnatale. Soit la mortalité fœtale in utero survenant avant 28 semaines de grossesse et les décès rapportés chez les nouveau-nés de moins de 7 jours. Donner les moyens aux professionnels de la périnatalité de travailler ensemble constitue également un levier de prévention pour réduire le risque de stress maternel et parental, de dépression du post-partum et de mortalité maternelle. Rappelons que le suicide constitue la deuxième cause de mortalité des jeunes mamans après les maladies cardiovasculaires[3].   Sage-femme référente, EPP & EPNP Pour améliorer à la fois le suivi du nourrisson et de la maman en pré-partum et en post-partum*, des dispositifs de prévention ont été récemment mis en place : La sage-femme référente qui, depuis le 24 mars 2023[4], joue un rôle important d’accompagnement pendant et après la grossesse, de prévention et de coordination des différentes consultations de suivi de la maman et du nouveau-né. En post-natal, elle est chargée de mettre la femme et son enfant en relation avec le pédiatre pour assurer le suivi médical du nourrisson. L’entretien prénatal précoce (EPP) prévu entre la 14e et la 20e semaine de grossesse. Créé en 2007 puis rendu obligatoire depuis mai 2020, il est réalisé par la sage-femme référente, le médecin généraliste ou le gynécologue-obstétricien[5], à la maternité, en libéral ou en PMI. Il répond aux questions de la femme, du couple et vise au repérage des facteurs de vulnérabilités médicales ou psychologiques (fragilités émotionnelles, environnement social…), en prévention des potentielles complications dans le déroulé de la grossesse. En 2022, 62 % des femmes avaient bénéficié de l’EPP sachant que l’objectif national à atteindre d’ici 2026 a été fixé à 80 %. L’entretien post-natal précoce (EPNP) réalisé entre la 4e et la 8e semaine suivant l’accouchement. Un deuxième entretien peut être fixé entre la 10e et la 14e semaine si le besoin s’en fait sentir. Ce temps est dédié à l’échange et ne se rapporte en rien à une consultation médicale. Obligatoire depuis le 1er juillet 2022, l’EPNP permet un suivi du nourrisson dès ses premiers instants de vie, de délivrer aux parents une information sur les 1 000 premiers jours de l’enfant (santé, développement, alimentation), mais aussi de donner l’occasion à la femme de parler du vécu de sa grossesse, de la naissance et des suites de couche. L’EPNP est réalisé dans l’idéal par le même professionnel ayant assuré l’EPP. Il s’ajoute bien sûr aux visites à domicile et aux consultations gynécologiques effectuées en post-natal. Comment les professionnels s’approprient-ils d'ores et déjà ces dispositifs ? Selon l’enquête “Suivi du nouveau-né dès la naissance et collaboration entre professionnels de santé”1, 43 % des sages-femmes en maternité ne savaient pas dire dans quelle proportion les femmes ont accès à l’EPP dans leur établissement. Toujours est-il que ces dispositifs participent à l’information délivrée aux jeunes parents. Un chiffre rapporté dans l’enquête à ce sujet : 57 % des sages-femmes en maternité délivrent de l’information sur les 1 000 premiers jours. Cette sensibilisation est effectuée par support papier dans 75 % des cas. Les sages-femmes en maternité restent les plus fréquemment amenées à aborder ce sujet avec les couples (84 %), suivies des auxiliaires de puériculture (55 %), des pédiatres (49 %), des gynécologues-obstétriciens (38 %), des assistantes sociales (11 %), des psychologues (21 %) et des pédopsychiatres (8 %). Autant de moments de soutien et de dispositifs d’accompagnement répondant aux critères de l’information éclairée et de l’authenticité dans la relation de soins du soignant envers ses patients. En conclusion, cette enquête menée auprès de 628 professionnels souligne que les sages-femmes libérales sont maintenant très impliquées dans le suivi de la femme et du nouveau-né, en lien avec les médecins compétents en médecine périnatale (pédiatres et médecins généralistes formés). Les enjeux dans le domaine de la maïeutique et de la pédiatrie sont les mêmes : prévenir et repérer les complications du nouveau-né, être garant d’explications complètes et accessibles auprès du couple, assurer le soutien aux femmes et aux parents dans leur moindre questionnement au sujet de la santé physiologique de leur tout jeune enfant.   *Le post-partum s’étend de l’accouchement à la 8e semaine suivant la délivrance.   En partenariat avec les laboratoires