Traitement dans la menace d’accouchement prématuré - 1re AMM en obstétrique pour la nifédipine

Les accouchements avant 37 semaines complètes d’aménorrhée représentent 6,6 % des enfants nés vivants en France métropolitaine et 9,5 % dans les DROM(4). Les conséquences en termes de morbidité (troubles neurologiques, respiratoires, gastro-intestinaux, visuels…) et de mortalité sont étroitement liées à l’âge gestationnel à la naissance, d’où la nécessité d’une prise en charge rapide, efficace et bien tolérée. Données d’efficacité De nombreuses études ont comparé l’efficacité de la nifédipine (inhibiteurs des canaux calciques) et de l’atosiban (antagoniste compétitif de l’ocytocine au niveau des récepteurs) pour la tocolyse du travail prématuré. En 2003, une première revue systématique d’essais contrôlés randomisés avec métaanalyse, utilisant une comparaison indirecte ajustée, n’a pas montré de différence significative entre la nifédipine et l’atosiban concernant la probabilité de ne pas avoir accouché dans les 48 heures (OR = 1,20; IC 95 % [0,73-1,95])(5). Les résultats ont révélé aussi que la nifédipine était associée à une réduction significative du syndrome de détresse respiratoire par rapport à l’atosiban (RC = 0,55; IC 95 % : 0,32-0,97). Par la suite, une étude, un essai et une métaanalyse indirecte ont présenté les mêmes conclusions: l’absence de différence statistiquement significative entre les deux molécules(6-8). En 2012, les résultats de l’essai contrôlé randomisé mené par l’équipe de Read Salim et coll. ont montré que l’âge gestationnel moyen à l’accouchement était significativement plus élevé dans le groupe nifédipine (36,4 ± 2,8 semaines vs atosiban 35,2 ± 3,0 semaines) (p = 0,01) et que le taux de femmes non accouchées dans les 7 jours était aussi plus élevé dans ce même groupe (89,3 % vs 78,6 %)(9). Cependant ces données n’ont pas été confirmées par la métaanalyse de la Cochrane de 2014 qui conclut que le risque d’accouchement dans les 48 heures est similaire pour ces deux tocolytiques (RR = 0,92 en cas d’utilisation de la nifédipine par rapport à l’atosiban; IC 95 % : 0,37-2,30)(10). Les dernières données sur l’efficacité de ces deux traitements sont issues du vaste essai APOSTEL III, de phase 3, comparatif, randomisé, multicentrique conduit en Belgique et aux Pays-Bas, chez 510 femmes menacées d’accouchement prématuré. L’analyse initiale ainsi que les 2 autres secondaires ont montré des résultats similaires sur les issues néonatales et maternelles, sans aucune différence significative sur l’ensemble des lésions cérébrales entre les nouveau-nés avant 32 semaines de gestation, ainsi que sur le développement neurologique et général de l’enfant(1,11,12). Données de tolérance Selon les études, les résultats concernant la tolérance divergent. L’étude Coomarasamy A et coll. n’a pas mis en évidence une différence significative entre les deux tocolytiques sur la nécessité d’arrêter le traitement pour un problème de tolérance (OR = 1,76 ; IC 95 % : 0,31-10,03)(5). Deux études ont révélé de façon significative plus d’effets indésirables (EI) cardiovasculaires (céphalées, hypotension, palpitations, flushs) et digestifs avec la nifédipine(6,7). Cependant, dans l’étude Al-Omari et coll., il a été trouvé plus de nausées dans le groupe atosiban, en particulier au moment de l’administration en bolus(7). Des effets secondaires sévères ont été mis en évidence en cas de situations à risque (état précaire, associations de tocolytiques, posologies élevées, grossesse gémellaire…). Nifédipine : la 1re AMM en obstétrique Après une AMM obtenue en février 2023, Mapakna® LP 20 mg* est disponible depuis avril de la même année en milieu hospitalier. Il est indiqué pour retarder l’accouchement en cas de menace d’accouchement prématuré chez les femmes enceintes adultes(3) : – présentant des contractions utérines douloureuses régulières d’une durée d’au moins 30 secondes et survenant au moins 4 fois en 30 minutes ; – ayant un raccourcissement significatif du col clinique ou échographique ; – entre 22 et 37 semaines d’aménorrhée (SA) ; – présentant un rythme cardiaque fœtal normal. Le traitement d’attaque correspond à 1 comprimé per os (ni croqué ni percé ni mâché et non administré par voie sublinguale) à répéter après 30 minutes(3). En cas de persistance des contractions utérines, un traitement d’entretien peut être mis en place 3 heures après le deuxième comprimé de la tocolyse d’attaque à raison de 1 comprimé toutes les 8 heures (soit 6 comprimés en tout) ; le traitement ne devant pas être poursuivi au-delà de 48 heures après la fin du traitement d’attaque(3) . Son utilisation doit être prudente chez les patientes dans des conditions hémodynamiques précaires (hypovolémie, hypotension sévère), présentant un dysfonctionnement systolique sévère du ventricule gauche, une anomalie de la conduction, et en cas d’association avec le ritonavir qui en majore les EI(3). Il est contre-indiqué en utilisation concomitante avec d’autres tocolytiques et avec des médicaments contenant du diltiazem(3). Selon l’avis de la HAS, Mapakna® LP a sa place dans la stratégie thérapeutique de prise en charge des menaces d’accouchement prématuré(2). Toutefois, aucune hiérarchisation entre l’utilisation de la nifédipine et de l’atosiban ne peut être faite(2). Cependant, en pratique, l’administration par voie orale de la nifédipine représente un avantage par rapport à l’atosiban(2). Le choix entre ces 2 molécules doit tenir compte de leur profil de tolérance différent et de leurs indications non superposables(2) ; l’atosiban ne peut être administré qu’entre 24 et 33 SA complètes incluses, la nifédipine étant envisageable sur une plus grande période entre 22 et 37 semaines d’aménorrhée.(3,13) *Liste 1 en réserve hospitalière. Agréé à l’usage des collectivités(2). Mapakna® LP est un traitement à visée curative, de 1re intention, n’apportant pas d’amélioration du service médical rendu (ASMR V)(2).   D’après la communication «La nifédipine en libération prolongée : une AMM en obstétrique» du Dr Marie Portes (CHU de Nîmes) au congrès JLARGO, avril 2024. Publié dans Gynécologie Pratique