Grossesse, allaitement, alimentation du nourrisson : l’eau, un axe majeur de prévention

Tous les métabolismes cellulaires se passent dans de l’eau. L’eau est le principal élément qui constitue les cellules, tissus et organes du corps humain. Près de 60% de l’organisme d’un adulte en est constituée, ce qui correspond à environ 40 litres qui doivent être renouvelés en permanence. Pour maintenir une hydratation constante, il est nécessaire de boire avant de ressentir la soif et ce régulièrement tout au long de la journée afin d’atteindre un apport d’environ 1,5 litre par jour[1]. L’eau est bien évidemment indispensable à tous les âges de la vie mais elle l’est encore plus particulièrement durant les périodes de vulnérabilité que sont la grossesse et l’allaitement. Bien que les changements physiologiques soient nombreux durant cette période si spécifique, les besoins en eau de la future mère sont souvent ignorés ou insuffisamment expliqués. Répondre aux besoins du fœtus Le fonctionnement de l’organisme maternel connaît une activation générale afin de répondre aux besoins du fœtus et assurer toutes les fonctions sollicitées par la gestation : oxygénation, nutrition, élimination des déchets… C’est ainsi que le rythme cardiaque maternel s’accélère, son volume respiratoire augmente mais aussi sa masse hydrique. Si la grossesse entraîne une prise de poids importante, en moyenne 12 kg, l’eau y contribue très largement car elle représente entre 50 et 60% de celle-ci[2] : développement du placenta, du liquide amniotique, expansion des liquides intra et extracellulaires[3]… Le volume plasmatique augmente ainsi de 40 à 50% chez la femme enceinte afin de poursuivre la perfusion normale de ses propres organes et permettre la vascularisation adéquate du placenta. En Europe, la valeur de référence concernant les besoins en eau chez les femmes enceintes a été définie par l’EFSA (autorité européenne de sécurité des aliments) qui recommande de consommer 300 ml d’eau en plus par jour[4], soit une consommation journalière d’au moins 1,8 litre, c’est à dire l’équivalent d’un demi-verre d’eau minimum toutes les heures, du réveil au coucher. Quantité qu’il faudra encore augmenter en cas de forte chaleur ou d’activité physique. Cette augmentation de la consommation d’eau est nécessaire au bon développement du fœtus afin d’assurer les importants échanges hydriques entre la mère et le fœtus via le placenta. La quantité d’eau échangée varie de 100 ml par heure à 12 semaines de grossesse jusqu’à 3,6 litres par heure à terme[5]. Afin de fonctionner correctement avec cette masse hydrique supplémentaire, le système rénal de la mère travaille sans relâche et a besoin d’un débit d’eau suffisant afin de solubiliser les déchets et les conduire vers les voies d’élimination. Une déshydratation pourrait induire un manque de « lessivage » des voies urinaires et augmenterait le risque de développer une infection urinaire[6], une pathologie courante durant la grossesse. Contre la constipation Un autre trouble fréquent qui touche 40% des femmes enceintes, est la constipation[7]. Une consommation d’eau plus importante associée à une alimentation plus riche en fibres permet également de prévenir et soulager ce désagrément[8]. De nombreuses études soulignent les effets bénéfiques à court et moyen terme de l’allaitement pour la mère et l’enfant. Être hydratée correctement est absolument indispensable pour la maman durant cette période, la production de lait maternel augmentant considérablement ses pertes hydriques. La production de lait dépend en effet directement de la demande de l’enfant et augmente progressivement pour se stabiliser en moyenne à 750 ml par jour chez les femmes qui allaitent exclusivement[9]. Le lait maternel étant composé en moyenne à 87 % d'eau, la mère devra compenser le liquide prélevé chaque jour par le bébé en consommant au moins 700 ml d’eau en plus par jour4, soit une consommation journalière minimale de 2,2 litres par jour au total. Cela implique de boire à minima l’équivalent d’un grand verre d’eau rempli toutes les heures. Un réel défi à prendre pourtant très au sérieux pour prévenir tout risque de déshydratation et la fatigue supplémentaire qui en résulterait. Si boire en quantité suffisante est fondamental, boire une eau de qualité l’est tout autant. Le placenta mais aussi les glandes mammaires sont des « filtres » imparfaits qui sont susceptibles de laisser passer des substances nocives pour le fœtus en développement et pour le nourrisson allaité. L’eau, à l’instar de l’air et des aliments, est également en mesure de transporter de nombreux polluants. Pourtant cette boisson vitale est souvent mal connue et représente le « parent pauvre » de notre alimentation. Prescripteurs comme consommateurs sont peu à connaître les caractéristiques de composition et de pureté qui définissent une eau de qualité. Pourtant toutes les eaux ne se valent pas. Quid de l'eau du robinet ? La désinfection de l’eau de distribution publique est certes l’une des principales avancées de santé publique du siècle dernier. Cependant, si les traitements qu’elle subit sont très efficaces du point de vue de la sécurité bactérienne, les sous-produits de désinfection pourraient être délétères. Pour exemple, un lien entre l’exposition aux trihalométhanes (THM), un sous-produit de la chloration de l’eau du robinet, et les cancers de la vessie est aujourd’hui mis en lumière[10]. Par ailleurs, un certain nombre de polluants émergents tels que des résidus médicamenteux ayant des effets de perturbateurs endocriniens sont désormais retrouvés dans l’eau[11]. De plus, il arrive parfois qu’en sortie de station de traitement cette eau présente des dépassements de limites de qualité sur certains indicateurs de pollution censés être gérés. Enfin, certaines valeurs seuils fixées par la loi sont discutables scientifiquement, car peu adaptées à certains moments de la vie. La réglementation impose en effet une teneur maximale en nitrates dans l’eau potable inférieure à 50 mg/l. Celle-ci a été déterminée en tenant compte de l’ensemble des apports alimentaires, car d’autres denrées, comme les légumes, les céréales… sont susceptibles d’en apporter. L’apport de nitrates provient en premier lieu, chez l’adulte, de la consommation de légumes et de fruits, qui en contiennent toujours quel que soit leur mode de culture. Chez les nourrissons, c’est au contraire la consommation d’eau qui est la principale source de nitrates et la teneur en nitrates de l’eau bue par le nourrisson ne doit dès lors pas dépasser les 10 mg/l. C’est pourquoi il est préférable de consommer des eaux dont on connaît la composition. Si la teneur de l’eau distribuée est régulièrement proche de la valeur haute du seuil réglementaire en vigueur pour les nitrates, alors cette eau n’est pas adaptée aux femmes enceintes et allaitantes. Elle l’est encore moins pour des nourrissons alimentés par des biberons reconstitués avec ce type d’eau. En 2019, près de 21% des unités de distribution d’eau potable alimentant plus de 26 millions d’habitants distribuaient une eau ayant une concentration en nitrates comprise entre 25 et 50 mg/l. 1,4% distribuaient même une eau ayant une teneur en nitrates supérieure à 50 mg/l[12]. Cette année-là, 560 000 français ont donc eu accès à une eau dont la teneur en nitrates a au moins une fois dépassé les valeurs règlementaires.  Or, une très récente étude Danoise[13] basée sur les registres de près de 900 000 naissances a permis de démontrer que les femmes enceintes ayant bu de l’eau contenant entre 25 et 50 mg/l de nitrates ont mis au monde des bébés de taille plus petite et qui pesaient en moyenne 10 g de moins que les bébés nés de mères ayant consommé de l’eau faiblement nitratée. Même si ces différences peuvent paraître faibles au premier abord et que de nombreux autres facteurs peuvent influencer le poids à la naissance, elles ne sont pas négligeables pour autant dans un contexte où il est de plus en plus admis que le poids à la naissance a un impact sur la santé et le développement futur. Autre fait à noter, 6,6% des unités de distribution française ont délivré en 2019 au moins une fois une eau dont la teneur en pesticides a été supérieure à la valeur seuil règlementaire de 0,10 µg/l. 8,1% de la population française a été concernée, soit 5,3 millions d’habitants[14]. Quand bien même notre organisme possède des systèmes complexes de filtrations et de décontaminations perpétuels, il reste préférable de consommer une eau préservée de toute pollution, de composition connue et stable dans le temps. Mieux vaut dès lors recommander aux femmes enceintes et allaitantes de porter leur choix, lorsqu’elles le peuvent, sur des eaux contenant moins de 10 mg/l de nitrates. Les eaux minérales naturelles notamment offrent une assurance de pureté, ainsi qu’une qualité maîtrisée liées à leurs origines souterraines. Elles sont particulièrement contrôlées et soumises à une réglementation stricte qui interdit notamment tout traitement chimique. Elles sont soumises à des centaines d’analyses quotidiennes (paramètres microbiologiques, physico-chimiques et organoleptiques) à toutes les étapes de production, et doivent forcément être exemptes de polluants pour être mise sur le marché. Par ailleurs, les eaux minérales naturelles sont les seules à posséder une composition minérale stable dans le temps. Dans le cas d’un nourrisson nourri au lait maternisé, il est également préférable, pour les mêmes raisons, de reconstituer les biberons avec une eau dont on connaît la composition exacte et dont la concentration en nitrates est inférieure à 10 mg/l. Afin de ne pas surcharger les reins encore immatures des nourrissons, il est de plus fondamental de sélectionner une eau peu minéralisée contenant moins de 1000 mg/l de résidus sec[15] avec notamment, moins de 100 mg/l de calcium, moins de 50 mg/l de magnésium, moins de 140 mg/l de sulfates et moins de 0,5 mg/l de fluor[16]. Afin d’être plus facilement reconnaissable pour les consommateurs, les eaux minérales qui respectent l’ensemble des critères de qualité règlementaires spécifiques aux nourrissons présentent d’ailleurs sur leurs emballages la mention spécifique « convient pour l’alimentation des nourrissons15 ». Si ces eaux minérales sont parfaitement adaptées aux nourrissons, elles le sont tout autant pour l’hydratation quotidienne de la mère durant la grossesse et l’allaitement. Le Dr Christian Recchia est président du pôle prévention à l’Académie de Télémédecine et de e-santé, et résident de la commission agriculture et alimentation à l’Association Nationale des Collaborateurs de Ministres et de Parlementaires (ANCMP)  [1] Anses, eau de boisson : bonnes pratiques de consommation, 02 octobre 2020, https://www.anses.fr/fr/content/eau-de-boisson-bonnes-pratiques-de-consommation [2] Hytten FE. Weight gain in pregnancy. In: Hytten FE, Chamberlain G, eds. Clinical Physiology in Obstetrics, Blackwell Scientific 1980: Oxford, pp. 193-230. [3] Beall MH, van den Wijngaard JPHM, van Gemert MJC, Ross MG. Amniotic Fluid Water Dynamics. Placenta 2007; 28(8- 9):816-23. [4] EFSA, EFSA Panel on Dietetic Products, Nutrition, and Allergies (NDA). Scientific Opinion on Dietary reference values for water. EFSA Journal 2010; 8(3):1459, 48 pp. [5] Hutchinson Dl, Gray Mj, Plentl Aa, Alvarez H, Caldeyro-Barcia R, Kaplan B, Lind J. The role of the fetus in the water exchange of the amniotic fluid of normal and hydramniotic patients. J Clin Invest. 1959 Jun;38(6):971-80. [6] Beetz R. Mild dehydration: a risk factor of urinary tract infection? Eur J Clin Nutr. 2003; 57 Suppl 2:S52-8. [7] Cullen G, O’Donoghue D. Constipation and pregnancy. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007; 21(5):807-18. [8] Trottier M, Erebara A, Bozzo P. Treating constipation during pregnancy. Can Fam Physician 2012; 58(8):836-8. [9] Neville MC, Keller R, Seacat J, Lutes V, Neifert M, Casey C, Allen J, Archer P. Studies in human lactation: milk volumes in lactating women during the onset of lactation and full lactation. Am J Clin Nutr. 1988; 48(6):1375-86. [10] Evlampidou, Iro et al. “Trihalomethanes in Drinking Water and Bladder Cancer Burden in the European Union.” Environmental health perspectives vol. 128,1 (2020): 17001. doi:10.1289/EHP4495 [11] Campagne nationale d’occurrence des résidus de médicaments dans les eaux destinées à la consommation humaine, rapport Anses, mars 2011. [12] Bilan de la qualité de l’eau du robinet vis-à-vis des nitrates, données 2019, ministère de la santé, France publication décembre 2020 [13] Coffman V and al, prenatal exposure to nitrate from drinking water and markers of fetal growth restriction: a population-based study of nearly one million danish-born children, Environmental Health Perspectives, vol 129, n°2, february 2021 [14] Bilan de la qualité de l’eau du robinet vis-à-vis des pesticides, données 2019, Ministère de la santé, France, publication décembre 2020 [15] Afssa, saisine n°2001-SA-0257, avis relatif à la fixation de critères de qualité des eaux minérales naturelles et eaux de sources permettant une consommation sans risque sanitaire pour les nourrissons et enfants en bas âge, décembre 2003. [16] Arrêté du 14 mars 2007 relatifs aux critères de qualité des eaux conditionnées, « Mentions légales d’étiquetage admises sur la base d'analyses physico-chimiques officiellement reconnues selon les dispositions prévues à l'article R. 1322-44-13 du code de la santé publique »