Revenir chez soi après un accouchement : quelle coordination entre sages-femmes libérales et sages-femmes de PMI ?

Les enquêtes conduites ces dernières années dans notre pays montrent que les nouvelles mères se déclarent, globalement, satisfaites du suivi de leur grossesse et du déroulement de leur accouchement. En revanche, ces femmes sont plus critiques quant aux conditions de leur retour à domicile après accouchement : sentiment de ne pas être bien préparées à leur sortie de la maternité, impression d’être désemparées ou angoissées dans les 1ers jours faisant suite à leur retour à la maison, absence d’information concernant les éventuels troubles du post-partum, etc. Les pouvoirs publics tentent de mieux organiser la sortie de maternité et le retour à domicile en proposant une offre de soins et d’accompagnement adaptée aux femmes venant d’accoucher. Impliquées dans cet accompagnement, les sages-femmes libérales et les sages-femmes des services de la PMI sont supposées articuler leurs interventions respectives dans l’intérêt des jeunes mères et de leurs nouveau-nés. Qu’en est-il de ce travail de coordination ? Dans l’ensemble, les sages-femmes libérales reconnaissent que leurs collègues de la PMI sont vigilantes et que peu de situations susceptibles de déboucher sur des difficultés chez les jeunes mères leur échappent. Stages durant leurs études, expériences d’avoir côtoyé les sages-femmes de ces services quand elles travaillaient en maternité ; la plupart mesurent bien l’étendue de leur savoir-faire. Dans la majorité des cas, les relations entre PMI et sages-femmes libérales sont évoquées de manière positive. La réactivité du personnel de la PMI est appréciée, et s’il le faut, après de premiers contacts téléphoniques, des rencontres de visu peuvent être organisées. Dans la pratique, il peut donc y avoir une mutualisation des informations liées à des situations de précarité, et un travail mené de concert entre les sages-femmes libérales et leurs collègues de la PMI, en particulier pour préparer au mieux le retour au domicile. En effet, les sages-femmes libérales ne vont pas pouvoir assurer l’accompagnement des jeunes mères très longtemps. Si la situation leur parait source de difficultés prévisibles, elles n’hésitent pas à solliciter les sages-femmes, mais aussi les puéricultrices de la PMI. Ainsi sont-elles assurées qu’au cours des premières semaines du retour à la maison, des conseils seront prodigués, une vigilance sera de mise, et s’il le faut, d’autres professionnels, telles des assistantes sociales, pourront aussi intervenir. Côté sages-femmes, quand les relations sont bien établies, il n’est pas rare que des demandes de services mutuels voire des formes de « dépannage » aient lieu, parce qu’une sage-femme de PMI est momentanément débordée, ou qu’une autre va être en congé et sollicite alors la sage-femme libérale qu’elle connaît, pour prendre le relais.  Si globalement le positif l’emporte concernant les interactions entre sages-femmes libérales et territoriales, les points de vue sont beaucoup plus critiques vis-à-vis de l’institution PMI en tant que telle. De fait, les liens parfois peuvent être distendus et à d’autres reprises, peuvent être relatées des situations où c’est plutôt la tension qui parait prédominer : « Le public, ils ont le savoir et, nous, on n’a pas le savoir. Ils mènent leur tambouille, ils font leur truc et leur machin. Si jamais la sage-femme de PMI ne peut pas assurer, ils vont s’orienter vers nous, mais c’est la deuxième ou troisième solution ». Dans ces contextes, peut être exprimé le sentiment que la réciprocité, dans l’échange d’informations notamment, n’est pas effective, que les relations vont toujours dans le même sens et qu’il n’y a donc pas de reconnaissance du travail entrepris. À quelques reprises est revenue l’expression « en circuit fermé » pour évoquer une PMI, à leurs yeux, à la fois en quelque sorte autosuffisante et suffisante. Les sages-femmes libérales se sentent alors peu reconnues, mal considérées, dès lors qu’elles attendaient un retour, les signes que la situation qu’elles ont signalée était bien prise en compte, que des interventions étaient prévues ou avaient eu lieu, que l’inquiétude qu’elles avaient exprimée avait trouvé non seulement un écho, mais qu’elles pouvaient être rassurées. « J’attends. Ça ne se fait pas le retour. On a l’impression que c’est chasse gardée après. Mais honnêtement, moi j’aimerais bien savoir, si je la suis pendant la grossesse : "ça y est, vous avez trouvé un logement ? ",  ben non, je cherche toujours". Après, je vais passer aussi la main ». La coordination peut aussi connaître des ratés, épisodiques parfois, plus structurels à d’autres endroits. Sans que le mot soit prononcé, il y a possiblement des effets de concurrence, avec, entre les deux parties, le cas échéant, une patiente qui est, ni plus ni moins, mise en demeure de choisir. « Quand elles accouchent à l’hôpital, après on les suit à la maison. L’hôpital propose un suivi par une sage-femme au retour à domicile et propose un suivi par la PMI. Étant donné qu’on fait la même chose, moi j’ai tendance à dire à la femme : "si vous voulez, on arrête, ou vous me suivez avec des gens qui vont peut-être se contredire" ». En fait, ce qui transparait en filigrane, c’est l’hétérogénéité de la situation des services de PMI, d’un Département à un autre, avec ici des missions dévolues qui vont même au-delà des obligations légales et là, a contrario, une dénégation de ces mêmes attendus (personnels dédiés, quotas par activités, etc.). L’heure semble bien être à un infléchissement des orientations données à la PMI, par nombre de Conseils départementaux, vers les domaines de l’action sociale plus que vers ceux correspondant au large spectre de la promotion de la « santé globale ». Louée ici pour sa réactivité et pour l’acuité de ses personnels à déceler des difficultés prévisibles que vont rencontrer des mères pour faire face à la venue de leur enfant, la PMI peut aussi être assez décriée ailleurs. Baisse des moyens alloués, non-remplacement de sages-femmes en arrêt maladie, permanences trop éloignées, dotation inégale selon les secteurs, etc., les griefs sont moins nombreux que les lauriers tressés, mais ils se font toutefois entendre avec trop de récurrences pour qu’il s’agisse de cas exceptionnels. Aux sages-femmes libérales alors, selon leurs dires, de devoir faire face et de savoir frapper aux bonnes portes, au lieu et place de leurs consœurs perçues comme défaillantes. « Il y a des secteurs où ça se passe très bien entre les sages-femmes de PMI et les sages-femmes libérales, il y a un travail d’équipe. Dans notre secteur, pas du tout, parce que c’est des sages-femmes qui sont très souvent en arrêt. Donc, nous, on se retrouve à récupérer des dossiers avec des non suivis, on va dire ». Ces derniers propos font écho aux préconisations énoncées dans le rapport de la commission des 1000 premiers jours (2020) pointant la nécessité de construire le socle d’une « culture de la visite à domicile » et suggérant que la PMI pourrait être « l’institution de coordination de la ville et de l’hôpital ». Pour en savoir plus - Florence Douguet et Alain Vilbrod, « Le métier de sage-femme libérale », dans Les sages-femmes : une profession en mutation, Paris, ministère des Affaires sociales et de la Santé, Observatoire national de la démographie des professions de santé, 2017, p. 121-147. - Florence Douguet et Alain Vilbrod, Les sages-femmes libérales, Paris, Seli Arslan, 2017. - Florence Douguet et Alain Vilbrod, « Sages-femmes libérales et sages-femmes de la Protection maternelle et infantile (PMI) : des pratiques collaboratives contrastées » dans Pratiques de coopération en santé. Regards sociologiques, ss. dir. T. Denise et al., Paris, IRDES, 2022, p. 99-110.